重型高血压脑出血并发症及治疗分析
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近年来，高血压脑出血的发病率呈上升趋势。随着对其治疗的深入研究，其并发症也越来越受到重视。本文对我院2004年10月至今45例重型高血压脑出血术后的患者进行总结，分析了并发症的发生原因及治疗措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共45例，均为高血压脑出血，其中男27例，女18例；年龄55～76岁，平均65.8岁，60岁以上31例。术前有原发性高血压病史38例，冠心病15例，慢性支气管炎9例，糖尿病7例。
1.2 临床表现
术前格拉斯哥评分(GCS)均小于8分，发生脑疝6例。所有病例均经CT或MRI检查提示为自发性颅内出血，出血部位为：基底节出血31例，丘脑出血破入脑室9例，小脑出血3例。脑干出血2例。
1.3 治疗方法
本组除2例脑干出血患者外，分别行血肿清除术或微创钻孔血肿碎吸术，或行脑室外引流术。手术后立即行气管切开者8例，手术后3天行气管切开者26例，未行气管切开者11例。使用呼吸机3例。
2 结果
本组临床好转或治愈35例，植物生存3例，死亡7例。术后出现消化道出血15例，肺部感染13例，高血糖8例，肾功能衰竭1例，颅内再出血1例。
3 讨论
本组资料表明，高血压脑出血多发生于老年病人，且术后死亡率高，约占15.5%，这是由于老年人各脏器功能减退或不全，机体反应性降低，高血压脑出血及手术可进一步使既往的潜在疾病加重。分析表明，患者年龄越大，并发症越多，病情越严重，病死率也越高。
消化道出血是非常常见的术后并发症，本组资料显示占33.3%。高血压脑出血术后病人由于脑内病变的损害和颅内高压，或由于视丘下部前区继发性血管痉挛而导致缺血、缺氧，引起迷走神经兴奋性增高，胃酸分泌增加，胃粘膜发生出血；另外，应用激素治疗也增加了胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，使胃粘膜糜烂，出现溃疡，引起上消化道大出血。
肺部感染导致呼吸功能障碍是高血压脑出血术后较为常见和严重的并发症，也是造成患者死亡的主要原因之一。本组死亡患者中，有57.1%并发肺部感染。肺部感染的特点是发生时间早，持续时间长，且多有反复感染难以控制。高血压脑出血合并肺部感染多为老年人，不仅与老年人肺功能退化，呼吸道纤毛粘液系统功能减弱有关[1]，同时与这些病人合并慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等有关。我们研究发现，术中及术后误吸是引起肺部感染的主要之一；另外，高血压脑死亡病人伴有意识障碍时，容易出现呼吸道分泌物积聚，导致呼吸道感染。所以，为减少肺部感染的发生，应做到：(1)加强术后肺部护理。如定时抽吸口鼻及气管内的分泌物，增加雾化吸入的次数，协助患者翻身拍背咳痰。(2)对排痰不利者应尽早行气管切开[2]。我们认为对手术前已经脑疝的病人在术后应立即行气管切开，保证呼吸道通畅。对手术后仍深昏迷病人亦应行气管切开。(3)必要时予以呼吸机辅助呼吸，保证供氧，纠正低氧血症，促进病人早日苏醒，以减轻呼吸道感染。(4)合理应用抗生素，特别是通过痰液细菌学检查来选用适宜的抗生素，可大大提高治疗肺部感染的疗效。
高血糖的控制亦不容忽视。老年病人有不同程度的隐性糖尿病存在，高血压脑出血时常出现应激性高血糖症，血浆渗透压增高，此时再继续给予渗透性利尿剂和皮质激素可导致非酮症性高渗性昏迷[3]。因此对老年病人应慎用皮质激素以预防高血糖症。
肾功能衰竭是影响手术疗效的另一个重要因素。高血压脑出血后颅内压增高，血浆神经递质异常升高；病人处于应激状态导致肾血管痉挛；休克时组织发生低灌注，以致肾脏缺血缺氧，细胞水肿，肾小球滤过率及肾小管重吸收功能下降；加之大量使用甘露醇等脱水剂等均可引起肾功能衰竭的发生。
高血压脑出血术后，病人处于应激状态，表现为高代谢，能量消耗明显增加，体内的分解代谢大于合成代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡，从而导致低蛋白血症发生，引起免疫功能进一步下降，加重了病情。所以，营养支持对于此类病人是非常重要的，应特别引起临床医生的注意。胃肠外营养(PN)常被选作早期营养的手段，以利于减轻负氮平衡，改善蛋白质合成及增强免疫功能。
另外，术后再出血是高血压脑出血术后致死的重要并发症之一。所以，术后应严密观察生命体征。若病情变化，应及时复查CT或MRI，如有颅内再出血，需尽早再次手术以挽救病人生命。
综上所述，对于高血压脑出血术后的患者，严密监测、积极预防并治疗诸如肺部感染、消化道出血肾功能衰竭、高血糖、颅内再出血等并发症，加强营养支持，可提高手术疗效，降低病死率。
参考文献
1 刘明铎主编.实用颅脑损伤学.第2版.北京：人民军医出版社,1992.294.
2 王忠诚主编.神经外科学.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.269.
3 魏运良，王巍.脑卒中脱水治疗诱发非酮症性高渗透性糖尿病昏迷3例报告.脑与神经疾病杂志，1995，3：170.
作者单位： 054001河北省邢台市第一医院神经外科
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