2005年国际心肺复苏指南介绍(续)
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编者按：去年年末，美国《循环》(Circulation)发表了2005年美国心脏病学会(AHA)国际心肺复苏指南，这是继2000年AHA国际心肺复苏指南后的第二个国际性心肺复苏指南，它是在前一个指南的基础上，应用循证医学证据，结合专家共识而形成的，具有可操作性和现实性，全文共分为14部分。本刊编辑部特邀河北医科大学第三医院急诊科主任董士民教授编译了基础生命支持部分的内容，本刊2006年第4、5期已连续刊登2期，本期连载完毕，供读者参考。
(上接第5期414页)
346 全自动呼吸机和人工触发流量限制呼吸机：全自动呼吸机(ATVs)用于院内或院外有高级气道且有脉搏的成年患者的通气。无高级气道的成年心脏骤停患者，ATV用于容量控制时间切换模式通气,不使用呼气末正压(PEEP)。人工触发氧气驱动流量限制的呼吸机在CPR中用于没有高级气道的患者进行面罩通气。
挤压环状软骨：挤压患者的环状软骨使气管后移将食道压迫于颈椎上，能防止胃胀气，减少返流和误吸。环状软骨挤压一般由不参与胸外按压和通气的第三人操作。环状软骨挤压仅用于深昏迷的患者(即没有咳嗽或呕吐反射者)。
35 检查脉搏(适用医务人员)(框5)
现场普通救援者把脉搏消失的患者误认为有脉搏，错误率10%(即脉搏检查对心脏骤停的敏感性差)，把有脉搏的患者误认为脉搏消失，错误率40%(脉搏检查对心脏骤停的特异性差)。在ECC2000指南中取消现场普通救援者进行脉搏检查，对医务人员也不强调培训。没有证据表明检查呼吸、咳嗽、活动优于检查循环。为简化培训，要求现场普通救援者将无呼吸无反应的患者视为心脏骤停者。
医务人员(HCP)也可能会花较长时间检查脉搏，而且很难确定脉搏是否存在。HCP检查脉搏不应超过10 s，如果10 s内不能确定有无脉搏即进行胸外按压(见下面)。
仅人工呼吸不做胸外按压(仅适用于HCP——框5A)
如果成年患者有自主循环(即能触及脉搏)需要通气支持，给予人工呼吸的频率为10～12次/min，或每5～6 s通气1次。无论有无高级气道，每次吹气应超过1 s，而且每次吹气应可看见胸廓抬高。
进行人工呼吸时，大约每2分钟应检查一次脉搏，但检查脉搏时间不超过10 s。
36 胸外按压(框6)
胸外按压为有节律的挤压胸骨下段。这种按压通过增加胸内压和直接挤压心脏产生血流。尽管正确的胸外按压可产生最高60～80 mm Hg的动脉收缩压，但舒张压仍很低，此时颈动脉压很少超过40 mm Hg。
由胸外按压产生的血流能为心脏和脑组织输送少量但极为重要的氧气和营养。在SCAVF患者，胸外按压使除颤成功的可能性增加。胸外按压对发病后≥4 min才进行第1次除颤的患者显得尤为重要。
从动物模型中获取了大量有关胸外按压的生理学、不同按压频率、按压通气比、按压周期(即按压时间和允许胸廓回复时间)的资料。2005年本指南研讨会上，专家们对有关胸外按压问题达成几点共识：(1)CPR期间“有效”的胸外按压是产生血流的必要条件。(2)为了达到“有效”的胸外按压需要“用力按压和快速按压”。成人按压频率为100次/min，按压深度为1.5～2英寸(约4～5 cm)。 每次按压后应让胸廓回复，按压与回复的时间大致相等。(3)减少中断胸外按压。(4)还需深入研究如何确定最佳的通气和胸外按压方法以及从存活率和神经系统预后方面确定按压通气比。
361 胸外按压技术:为确保最佳按压效果，应将患者仰卧置于硬平面上(如挡板或地面)，救援者跪于患者胸部旁边。单人的头顶CPR(overthehead CPR，OTHCPR)和双人的骑跨CPR的安全性和有效性尚不确定，但这些技术可用于狭窄区域条件的CPR。在可放气的气垫上进行的“缓和CPR(CPRfriendly)”不能提供充分的胸外按压支撑平面。
按压部位应在两乳正中的胸骨下段处，将一手的掌根置于按压点(区)，另一手掌根置于其上，两只手平行重叠。将胸骨下压1.5～2英寸(约4～5 cm)，然后放松让其回复。胸廓完全回复使静脉血液回流心脏，这对有效的CPR是必需的，这一点在培训时应予以强调。按压和胸廓回复/松驰的时间大致相当。在院内/外胸外按压的研究中发现，40%胸外按压深度不够。应训练救援者以确保良好的胸外按压，应每隔几分钟更替一次以防按压疲劳，从而保证胸外按压的深度和频率。
尚无足够的人体研究证据为胸外按压提供理想的按压频率资料。动物和人体研究显示，在CPR期间按压频率>80次/min可以获得理想的前向血流。本指南推荐按压频率100次/min。
两个关于人类的观察研究显示，胸部按压经常被中断。在这些研究中，HCP行CPR时，未作胸外按压的时间占总的心脏骤停时间的24%～49%。
动物实验表明，胸外按压中断与冠脉灌注压下降相关，而且胸外按压中断越频繁、时间越长冠脉灌注压越低。在3个动物实验研究中发现，频繁或长时间中断按压与ROSC恢复率降低、存活率下降、复苏后心功能降低有关。一些动物研究表明，持续胸外按压或不中断按压与标准CPR相比生存率更高。本指南推荐所有救援者应尽量减少中断胸外按压(如检查脉搏、分析心律、或做其他工作)。
目击者应持续进行CPR直到实施AED，或患者开始活动，或EMS人员到达。目击者不再中断胸外按压而去检查有无循环或有无反应。HCP应尽可能减少中断胸外按压，按压中断时间不超过10 s，建立高级气道或使用除颤器时的特殊情况除外。
本指南强烈推荐在CPR时除患者处在危险环境中或创伤后需要外科干预外否则不要移动患者。在现场进行CPR效果较好，并尽可能地不要中断胸外按压。
每次按压后应让胸壁完全回复。在人和猪的CPR研究中，经常出现胸壁回复不完全，尤其是在救援者疲劳时。CPR期间胸壁回复不完全会导致胸内压增加、冠脉灌注减少、脑灌注降低。CPR指南强调按压间期胸壁完全回复的重要性。
人体模型和动物研究显示当按压周期(按压时间占总周期)为20%～50%，按压频率增加到130～150次/min时，冠脉和脑组织灌注增加。指南推荐按压/回复时间相同是因为更易于操作。
救援者疲劳可能导致按压频率和深度不够。CPR时尽管救援者按压5 min以上仍然否认疲劳，但事实上在CPR开始1 min后就可见明显的疲劳和按压过浅。如果有2个或以上的救援者，应每2 min(或5个按压与通气比为30：2的周期)交换一次，5 min内完成交换。如果两个救援者分别在患者的两侧，其中一个应每2 min做好准备替换“按压者”。
过去认为，胸外按压时能触到颈动脉或股动脉搏动就认为是足够的。但CPR期间，在缺乏有效动脉血流时仍可能会摸到静脉搏动。证据表明，使用本指南推荐的按压力度及持续维持按压频率100次/min可获得最佳血流。
362 按压通气比率：指南推荐胸外按压通气比为30∶2，但这仍需进一步实践证实。对婴儿和儿童。双人操作时应为15∶2。指南推荐的30∶2的比率是大多数专家们的共识而非有明确的证据，旨在提高胸外按压次数，减少过度通气的可能性，尽量减少因通气造成的按压中断，简化培训及易于操作。人体模型研究表明，30∶2比15∶2的按压通气比更易使人疲劳。 还需进一步研究以确定无论有无高级气道者CPR时最有利于存活和减少神经功能受损的最佳按压通气比值。
按压频率是指按压速率，而不是每分钟的实际按压次数。实际按压次数取决于按压频率和开放气道、人工呼吸以及AED分析所用时间导致的按压中断。救援者必需尽量减少这些中断。在一项院外研究中救援者按压频率间断地达到100～121次/min，但由于频繁按压中断，实际按压次数降至平均64次/min。
363 CPR监测：两项成人研究表明，无论院内还是院外，无监测的CPR胸外按压频率是不足够的。人、动物、人体模型研究显示，如果使用CPR监测装置，则无论院内还是院外，呼气末CO2和/或CPR质量都有明显的改善。CPR监测装置可用于院外和院内。
364 仅胸外按压的CPR：在心脏骤停的成人患者中实行了胸外按压而不做人工呼吸的预后比不做CPR要好。调查显示医护人员同目击者一样不愿对陌生的心脏骤停患者作口对口人工呼吸。
成人心脏骤停的观察研究显示，目击者仅做胸外按压生存率高于不做CPR者，但按压同时也通气者生存率最高。一些动物试验和临床证据显示，在成人VFSCA者CPR中最初的5 min内人工呼吸不是必须的。如果气道通畅、有偶发叹息，胸廓的被动回复能够产生一些气体交换。另外，低分钟通气对于CPR期间维持正常通气血流比值是必不可少的。
应鼓励不能或不愿人工呼吸的目击者进行仅做胸外按压的CPR，尽管CPR的最佳方法是胸外按压加人工呼吸。
37 “咳嗽”CPR：“咳嗽”CPR不适用于无反应的患者，因此不适用于目击者CPR。已经报道的“咳嗽”CPR仅用于有监护的清醒患者发现VF或室速(VT)。
俯卧位CPR：当患者不能仰卧时，救援者应考虑进行俯卧位CPR，尤其是对于院内有高级气道的患者。一项6个患者的断面研究和3个病例报告研究显示，对气管插管的住院患者而言，俯卧位CPR与仰卧位CPR相比，能获得较高的血压。 22例插管的住院患者，接受俯卧位CPR，结果有10人存活出院。
4除颤(框8，9，10)
所有BLS抢救人员应接受除颤培训，因为VF是目击者所遇到的非创伤性SCA最常见的心律。对这些患者由目击者立即实施CPR及在发病3～5 min内进行除颤，生存率最高。
立即除颤是对短期VF(如目击的SCA)的一种可选择的治疗措施。
已证实除颤前进行CPR可延长SCA的VF。在一项对照研究和一项随机试验证明，当4～5 min急救人员赶到现场，除颤前的短时(1.5～3 min)CPR，能提高院外VF/VT成年患者的ROSC和生存率。但另一项随机试验发现，对院外成人VF/VT除颤前进行CPR并未提高ROSC和生存率。因此，若无EMS人员，救援者对院外心脏骤停患者应给予短时(即5周期或大约2 min)的CPR再检查心率和实施除颤。目击者AED(如果附近有AED并可用)培训方案中，或在院内，或EMS人员目击发病，施救人员应立即使用除颤。
5 淹溺
淹溺是一种可预防的死亡原因。淹溺造成的严重的低氧血症是预后的唯一决定因素，一旦无反应的患者从水中救出，救援者应立即进行CPR，尤其是人工呼吸。单个医务人员抢救任何年龄组的淹溺患者，应先进行5个周期(约2 min)的CPR，然后再去呼叫EMS。
如果救援者是训练有素的人员，在水中给予口对口人工呼吸是有效的。在水中进行胸部按压很困难，而且可能无效，并可能对患者和救援者自身产生危害。没有证据显示，水会作为阻塞气道的“异物”。不推荐对淹溺患者进行FBAO方面的处理，因为这种操作是不必要的，并可能造成损伤、呕吐、误吸和延误CPR。
救援者应以最快的方式将淹溺者从水中救出，并尽快开始CPR。只有在有明显损伤征象，或酒精中毒，或有跳水、滑水史，或创伤时，才考虑按“潜在脊髓损伤”处理，使用可能的固定装置，保护颈椎和胸椎。
6 低体温
没有反应的患者若有低体温，医务人员应评估患者的呼吸和心率，以确定有无呼吸和/或心脏骤停，或显著的心动过缓，大约耗时30～45 s，因为此时患者的心率和呼吸极慢，这与体温降低程度有关。如果患者没有呼吸，立即进行人工呼吸。
如果患者没有脉搏，立即进行胸外按压。不要等到患者复温后再开始CPR。为防热量继续丢失，应脱去患者的湿衣服，置于防风、热、冷的地方，如果条件允许用温暖湿润的氧气通气。
避免粗鲁地搬动患者，应尽快送至医院。如果监测到VF应进行除颤，方法与体温正常的心脏骤停患者相同。
对于低体温的心脏骤停患者，应持续进行CPR直到有专业医务人员评估。院外可以应用被动复温，直到有条件进行主动复温。
7 恢复体位
恢复体位用于有自主呼吸和有效循环的无反应成年患者。这种体位的主要目的是维持气道通畅、减少气道阻塞和误吸的危险。患者应侧卧，位于低位的手臂置于身体前方。
有多种恢复体位，各有其优点，没有哪一种体位适用于所有患者。这种体位应是稳定的，接近完全侧位，头部随体位而定，胸部不受压以免影响呼吸。尽管健康志愿者认为低位的手臂置于胸前时，低位肢体的动脉和神经受压，但该体位给患者带来的益处大于这种体位对血管和神经压迫的危险性。正常志愿者研究显示，抬起低位手臂放于头上，然后侧翻患者，使头压在该手臂上，同时使腿弯曲，对于已知或怀疑有脊髓损伤的患者是可行的。
8 气道异物阻塞(FBAO，窒息)
FBAO引起的死亡不常见，而且可以预防。大部分报道，成人FBAO多由较硬食物阻塞或发生于进食时。大部分婴儿和儿童窒息发生于进食或玩耍时，常有父母或看护人员在场，所以窒息经常被目睹，救援者常会在患儿仍有反应时进行救治。
识别FBAO由于识别FBAO是预后的关键，因而识别这一急症非常重要。应同晕厥、心脏疾病、癫痫发作和其他可以导致突然呼吸困难、紫绀或意识丧失的情况相鉴别。
异物可能引起轻微的或严重气道阻塞，如果患者有严重气道阻塞的表现，救援者应及时处理。这些征象包括：呼吸表浅、进行性呼吸困难，如无声的咳嗽、紫绀、不能说话或呼吸。患者紧紧抓住自已的脖子，常常是窒息的表现。救援者应立即询问："你噎着了吗？"如果患者点头示意而不能说话，表明患者有严重气道阻塞。
FBAO的救治一旦患者出现严重气道阻塞征象时，救援者应立即减轻其阻塞。如果阻塞轻微，患者咳嗽剧烈，不要干涉患者自主咳嗽和进行呼吸的努力。仅在有严重气道阻塞征象：无声咳嗽、呼吸困难加重伴有喘息、或患者无反应时进行救治。如果患者呼吸困难，立即呼叫EMS。如果有多个救援者在场一人去呼叫911(国内为120)，其他人照料阻塞患者。
气道阻塞的临床资料大多为回顾性和缺乏对照性。有意识的成年和1岁以上的儿童有严重FBAO时，有病例报告用捶打或拍打背部、腹部冲击和胸部冲击是可行和有效的。病例报道和一系列包括229例阻塞患者的大规模病例分析表明，大约50%的气道阻塞患者不能由单一的技术缓解。联合使用捶背或拍背、腹部冲击和胸部冲击救治成功的可能性会增加。
尽管胸部冲击、拍背和腹部冲击，对缓解有意识的成人和1岁以上儿童的严重的FBAO均是可行和有效的，为简化培训，我们推荐首先使用腹部冲击法，直到阻塞解除。如果腹部冲击无效，救援者应考虑胸部冲击。对1岁以下的婴儿不推荐用腹部冲击法，因为这会引起损伤。
胸部冲击适用于救援者无法环抱其腹部的肥胖患者。如果窒息患者处于妊娠晚期，也应使用胸部冲击法而不是腹部冲击法。由于腹部冲击法可能造成损伤，因此接受了腹部冲击的FBAO患者应去医院作腹部检查。
如果成人FBAO后意识丧失，救援者应小心地让其平躺于地，并立即呼叫EMS，然后开始CPR。一项在尸体上进行的关于气道开放方法的随机化研究，和两项在麻醉的志愿者上进行的前瞻性研究显示，胸部冲击较腹部冲击可产生较高的气道压力。每次CPR气道开放时，救援者应检查患者口中有无异物，并及时取出。仅看口中有无异物，不要增加通气的时间，并继续进行30次的胸外按压。
只有在发现无反应的患者气道有固体异物时，医务人员才用手指去勾出或取出。没有研究评估常规用手指去清除可看见的气道阻塞的效果。过去的指南中推荐用手指去清扫气道异物，是基于非对照性研究，认为用手指清扫对气道阻塞有效。但4个报例报告显示，这(指常规用手清扫气道)对患者和救援者均是有害的。
9 BLS的质量控制
继续研究改进方法以提高医务人员和目击者在抢救心脏骤停时CPR的质量。这包括教育、培训、生物医学反馈或辅助、机械CPR、心电监护。CPR组成方法对血流动力学影响包括：通气频率和持续时间、按压深度、按压频率和按压次数、胸廓完全回复和松手时间。
专业人员指挥调度系统，不断提高CPR质量，包括：现场心脏骤停CPR质量监测、其他治疗措施(如起始心律、目击者CPR、反应间期)和患者出院存活率。应用这些证据以最大程度提高CPR质量。
作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院急诊科
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