支架外固定治疗胫骨骨折
[摘要]目的总结支架外固定治疗胫骨骨折的经验。方法对56例严重胫骨骨折的患者采用支架外固定治疗，在治疗过程中，如出现钢针松动、针点发红、骨折生长缓慢等不利因素发生时，即拆除支架外固定改用小夹板外固定。结果随访7个月至2年有54例，按张发云等功能评定标准，优52例，良2例，差0例。结论 支架外固定治疗胫骨骨折固定牢固，在治疗过程中，采用针对性的预防措施，能有效减少并发症。
[关键词] 支架外固定；胫骨；骨折
1997年7月至2002年7月，我院采用支架外固定及有限内固定治疗胫骨骨折56例。在治疗过程中，根据具体情况采取一些技巧措施，能有效地缩短骨折愈合时间和减少并发症，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组56例，男32例，女24例，均为单侧骨折，闭合骨折11例，均为粉碎性骨折，开放性骨折45例，均合并严重的皮肤软组织挫裂伤及粉碎性骨折。近关节骨折21例，其中近膝关节8例，近踝关节13例。合并其他骨折17例。年龄15—79岁，平均年龄42岁。受伤就诊时间最长36 h，均为暴力外伤所致骨折。
, 百拇医药
1.2治疗方法
1.2.1手术方法：患者入院始即静脉使用抗生素，术前快速输液1 500 ml以上，有休克者必须纠正休克，并输新鲜血液及白蛋白等胶体以加强支持治疗。所有开放性骨折患者入院时即用新洁而灭棉纱湿敷伤口杀菌。一般采用硬脊膜外麻醉，仰卧位，不驱血而在止血带止血下操作。有伤口的常规彻底清创，剪除确认失去血运的皮肤、筋膜、肌肉组织。活力可疑的组织均保留。作骨折端为中心小切口，一般4～6 cm，长斜面粉碎性骨折则与骨折段等长。视野内尽量少剥离骨膜或不剥离骨膜，骨端后侧骨膜均不剥离。牵引下使下肢位于中立位且骨折端不重叠。对于中段骨折，穿钢针点选择在皮质骨段，钢针直径4mm。先穿上、下段远距离的2支钢针接上双边外固定杆相对固定，将骨折复位。根据双边外固定杆的平面，在骨折远近端距折端缘3～4 cm各穿1支钢针，牢固固定外支架。对于近关节骨折，近关节段处钢针为同一冠状面穿交叉钢针，加万向夹及半弯杆，余操作同上。粉碎性骨折碎骨块不稳定的，采用钢丝或钢针或螺丝等作有限内固定。伤口闭合：一期闭合32例，二期闭合24例。二期植骨5例，均为髂骨松质骨条移植。二期手术皮瓣转移6例，延期皮瓣缝合9例。
, 百拇医药
1.2.2术后处理：术后用袜套套前足掌，患者可拉动袜套被动或主动地锻炼患肢功能。手术1周后视患者的具体情况开始扶双拐下地部分负重。每月复查x线片，随时调整钢针增加骨折端的挤压力。观察到骨折部有骨痂生长时(约2个月)，逐渐改单拐部分负重直至弃拐步行，达到临床骨折愈合标准后拆除外固定支架。在骨折的中、后期，如果有钢针松动、针道扩大、针点发红、骨痂生长速度减慢或有骨吸收等不利因素发生时，即拆除支架外固定改用小夹板外固定，继续扶拐部分负重行走，直到骨折线较模糊才解除夹板外固定开始全负重。
2 结果
本组56例，随诊54例时间7个月至2年，平均11个月，支架固定时间90d至1年，平均114d。11个月内骨性愈合42例，11～16个月内骨性愈合10例，有2例接近2年才骨性愈合，没有骨不连及畸形愈合。骨折愈合时间5～13个月，平均7.9个月。伤口一期闭合的，甲级愈合30例，乙级愈合2例，没有丙级愈合。有2例一期缝合的外伤皮瓣，术后1d内发现皮瓣血运变差，颜色变暗黑，即拆除缝合皮瓣的所有缝线及应用血管扩张剂，皮瓣得以存活。有1例严重压榨伤致左胫骨开放性粉碎性骨折，有3处游离的皮瓣均血运差、颜色暗黑，这些皮瓣在术中只作简单的修整而不缝合，用稀释的肝素钠盐水局敷皮瓣，术后3处皮瓣均存活得以延期闭合伤口。二期闭合的伤口均正常愈合。延期缝合的皮瓣及二期手术转移的皮瓣均存活。发生表浅感染2例，无深部感染及骨髓炎发生。按相关的评定标准：优52例，良2例，踝关节背伸减少小于8，膝关节功能正常，双下肢等长，x线片显示骨折对位对线良好；差0例。
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3 讨论
3.1开放性骨折伤口的处理正确的清创处理技术是预防感染中最重要的因素。我们对所有开放性骨折的患者入院始即刻用新洁而灭棉纱湿敷伤口，能有效地抑制细菌在伤口内再繁殖，对预防感染有很好的效果。对伤口内异物及确认已坏死的组织彻底清除。对活力可疑的皮肤组织、皮瓣组织，采取“宁可留错，不可切错”的原则作延期缝合。对有皮肤组织缺损及骨缺损不能关闭的伤口，均作二期皮瓣转移及植骨。我们认为开放性骨折伴皮肤软组织缺损不是局限的骨折及缺损，是高能量损伤，周围看似正常的皮肤软组织也有损伤，如在这时作皮瓣转移，皮瓣存活的机率会相对降低。本组因皮肤组织缺损而延期行皮瓣转移铺盖创面的有7例，转移的皮瓣均存活，无感染，这与充分准备、预防为主不无关系。对于骨外露的患者，行皮瓣转移要及时，在肿胀消退、无感染时即应进行，一般在术后5～7d为宜。如果骨外露时间长，容易引起骨髓炎或骨坏死。小腿肿胀严重的病例，在术中预防性地小切口切开多处肌间室延期缝合伤口，不勉强一期关闭伤口，本组无筋膜间室综合征发生。
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3.2骨折固定骨折手术采用哪种内固定方式，有各位医家的偏好，目前还没有哪一种内固定方式是没有并发症及完美的。如果能预见性地针对并发症采取一些预防性技巧措施，则能有效减少并发症的发生。骨折支架外固定有它的优点和缺点，优点是它减少手术创伤，简化了手术程序，缩短了手术时间，固定牢固，能最大限度地保护骨折端血运，有利于早期血管和骨痂的生长，促进骨折愈合。缺点是有钢针的松动，针道扩大，畸形愈合，针道感染，因固定刚性强大致骨折中、后期可能出现骨折延迟愈合，骨不连。我们针对它的缺点，通过改善操作技术及骨折中、后期的处理，避免了很多并发症。术中我们采用模拟等长复位后先在两折段远距离穿针接外固定杆初步固定，骨折复位后再在两折段的近折端穿钢针完成骨折固定程序，这就使得4支钢针进针点位置处的皮肤、筋膜、肌肉等软组织处于中立位的自然位置，对于减轻术后功能锻炼过程中，因皮肤、肌肉、筋膜上下移动被钢针阻碍而引起的痛苦很有帮助。对于使用单边与双边外固定支架的争论，本人认为其各有优劣，但双边外固定支架的力点较平衡，在术中操作更简单而相应缩短手术时间。对于骨折中、后期的处理，不应一概而论，应根据骨折愈合的具体情况而选择针对性措施。对于发生固定针松动、针道扩大和针道感染，或者观察到骨痂生长相对前较缓慢，或者有骨吸收的现象，就果断拆除外固定支架，改为小夹板外固，利用小夹板有弹性固定的优势，加速骨折愈合，提高骨的强度。
3.3抗生素的早期联合应用预防性使用抗生素能有效地降低骨科手术感染的风险，此点已为大家所接受。我们采取积极预防的原则，对于外伤骨折准备手术治疗的患者，到达医院后便立即联合使用抗生素，使血液中药物浓度尽早保持在有效杀菌状态，可延长污染伤口发展至感染伤口的时间。对受伤就诊时间长的患者，入院处理即做伤口组织渗出物的细菌培养和药敏试验，以便术后根据结果进行调整，更合理地使用抗生素治疗。, 百拇医药(王荣生 罗本环 和卓艺 杨 隆 王炜昌)
[关键词] 支架外固定；胫骨；骨折
1997年7月至2002年7月，我院采用支架外固定及有限内固定治疗胫骨骨折56例。在治疗过程中，根据具体情况采取一些技巧措施，能有效地缩短骨折愈合时间和减少并发症，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组56例，男32例，女24例，均为单侧骨折，闭合骨折11例，均为粉碎性骨折，开放性骨折45例，均合并严重的皮肤软组织挫裂伤及粉碎性骨折。近关节骨折21例，其中近膝关节8例，近踝关节13例。合并其他骨折17例。年龄15—79岁，平均年龄42岁。受伤就诊时间最长36 h，均为暴力外伤所致骨折。
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1.2治疗方法
1.2.1手术方法：患者入院始即静脉使用抗生素，术前快速输液1 500 ml以上，有休克者必须纠正休克，并输新鲜血液及白蛋白等胶体以加强支持治疗。所有开放性骨折患者入院时即用新洁而灭棉纱湿敷伤口杀菌。一般采用硬脊膜外麻醉，仰卧位，不驱血而在止血带止血下操作。有伤口的常规彻底清创，剪除确认失去血运的皮肤、筋膜、肌肉组织。活力可疑的组织均保留。作骨折端为中心小切口，一般4～6 cm，长斜面粉碎性骨折则与骨折段等长。视野内尽量少剥离骨膜或不剥离骨膜，骨端后侧骨膜均不剥离。牵引下使下肢位于中立位且骨折端不重叠。对于中段骨折，穿钢针点选择在皮质骨段，钢针直径4mm。先穿上、下段远距离的2支钢针接上双边外固定杆相对固定，将骨折复位。根据双边外固定杆的平面，在骨折远近端距折端缘3～4 cm各穿1支钢针，牢固固定外支架。对于近关节骨折，近关节段处钢针为同一冠状面穿交叉钢针，加万向夹及半弯杆，余操作同上。粉碎性骨折碎骨块不稳定的，采用钢丝或钢针或螺丝等作有限内固定。伤口闭合：一期闭合32例，二期闭合24例。二期植骨5例，均为髂骨松质骨条移植。二期手术皮瓣转移6例，延期皮瓣缝合9例。
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1.2.2术后处理：术后用袜套套前足掌，患者可拉动袜套被动或主动地锻炼患肢功能。手术1周后视患者的具体情况开始扶双拐下地部分负重。每月复查x线片，随时调整钢针增加骨折端的挤压力。观察到骨折部有骨痂生长时(约2个月)，逐渐改单拐部分负重直至弃拐步行，达到临床骨折愈合标准后拆除外固定支架。在骨折的中、后期，如果有钢针松动、针道扩大、针点发红、骨痂生长速度减慢或有骨吸收等不利因素发生时，即拆除支架外固定改用小夹板外固定，继续扶拐部分负重行走，直到骨折线较模糊才解除夹板外固定开始全负重。
2 结果
本组56例，随诊54例时间7个月至2年，平均11个月，支架固定时间90d至1年，平均114d。11个月内骨性愈合42例，11～16个月内骨性愈合10例，有2例接近2年才骨性愈合，没有骨不连及畸形愈合。骨折愈合时间5～13个月，平均7.9个月。伤口一期闭合的，甲级愈合30例，乙级愈合2例，没有丙级愈合。有2例一期缝合的外伤皮瓣，术后1d内发现皮瓣血运变差，颜色变暗黑，即拆除缝合皮瓣的所有缝线及应用血管扩张剂，皮瓣得以存活。有1例严重压榨伤致左胫骨开放性粉碎性骨折，有3处游离的皮瓣均血运差、颜色暗黑，这些皮瓣在术中只作简单的修整而不缝合，用稀释的肝素钠盐水局敷皮瓣，术后3处皮瓣均存活得以延期闭合伤口。二期闭合的伤口均正常愈合。延期缝合的皮瓣及二期手术转移的皮瓣均存活。发生表浅感染2例，无深部感染及骨髓炎发生。按相关的评定标准：优52例，良2例，踝关节背伸减少小于8，膝关节功能正常，双下肢等长，x线片显示骨折对位对线良好；差0例。
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3 讨论
3.1开放性骨折伤口的处理正确的清创处理技术是预防感染中最重要的因素。我们对所有开放性骨折的患者入院始即刻用新洁而灭棉纱湿敷伤口，能有效地抑制细菌在伤口内再繁殖，对预防感染有很好的效果。对伤口内异物及确认已坏死的组织彻底清除。对活力可疑的皮肤组织、皮瓣组织，采取“宁可留错，不可切错”的原则作延期缝合。对有皮肤组织缺损及骨缺损不能关闭的伤口，均作二期皮瓣转移及植骨。我们认为开放性骨折伴皮肤软组织缺损不是局限的骨折及缺损，是高能量损伤，周围看似正常的皮肤软组织也有损伤，如在这时作皮瓣转移，皮瓣存活的机率会相对降低。本组因皮肤组织缺损而延期行皮瓣转移铺盖创面的有7例，转移的皮瓣均存活，无感染，这与充分准备、预防为主不无关系。对于骨外露的患者，行皮瓣转移要及时，在肿胀消退、无感染时即应进行，一般在术后5～7d为宜。如果骨外露时间长，容易引起骨髓炎或骨坏死。小腿肿胀严重的病例，在术中预防性地小切口切开多处肌间室延期缝合伤口，不勉强一期关闭伤口，本组无筋膜间室综合征发生。
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3.2骨折固定骨折手术采用哪种内固定方式，有各位医家的偏好，目前还没有哪一种内固定方式是没有并发症及完美的。如果能预见性地针对并发症采取一些预防性技巧措施，则能有效减少并发症的发生。骨折支架外固定有它的优点和缺点，优点是它减少手术创伤，简化了手术程序，缩短了手术时间，固定牢固，能最大限度地保护骨折端血运，有利于早期血管和骨痂的生长，促进骨折愈合。缺点是有钢针的松动，针道扩大，畸形愈合，针道感染，因固定刚性强大致骨折中、后期可能出现骨折延迟愈合，骨不连。我们针对它的缺点，通过改善操作技术及骨折中、后期的处理，避免了很多并发症。术中我们采用模拟等长复位后先在两折段远距离穿针接外固定杆初步固定，骨折复位后再在两折段的近折端穿钢针完成骨折固定程序，这就使得4支钢针进针点位置处的皮肤、筋膜、肌肉等软组织处于中立位的自然位置，对于减轻术后功能锻炼过程中，因皮肤、肌肉、筋膜上下移动被钢针阻碍而引起的痛苦很有帮助。对于使用单边与双边外固定支架的争论，本人认为其各有优劣，但双边外固定支架的力点较平衡，在术中操作更简单而相应缩短手术时间。对于骨折中、后期的处理，不应一概而论，应根据骨折愈合的具体情况而选择针对性措施。对于发生固定针松动、针道扩大和针道感染，或者观察到骨痂生长相对前较缓慢，或者有骨吸收的现象，就果断拆除外固定支架，改为小夹板外固，利用小夹板有弹性固定的优势，加速骨折愈合，提高骨的强度。
3.3抗生素的早期联合应用预防性使用抗生素能有效地降低骨科手术感染的风险，此点已为大家所接受。我们采取积极预防的原则，对于外伤骨折准备手术治疗的患者，到达医院后便立即联合使用抗生素，使血液中药物浓度尽早保持在有效杀菌状态，可延长污染伤口发展至感染伤口的时间。对受伤就诊时间长的患者，入院处理即做伤口组织渗出物的细菌培养和药敏试验，以便术后根据结果进行调整，更合理地使用抗生素治疗。, 百拇医药(王荣生 罗本环 和卓艺 杨 隆 王炜昌)