2004年至2006年住院肺结核患者结核分支杆菌耐药结果分析
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[摘要]目的 通过对2004年至2006年3年住院肺结核患者耐药结果分析，从而获得住院肺结核患者的耐药趋势，指导临床合理用药。方法采用绝对浓度间接法进行分支杆菌的培养和药敏试验，以培养基上菌落数≥1+为培养阳性。结果2004、2005、2006年总耐药率分别为50.8%、49.6%、42.9%；初治耐药率分别为40.4%、37.0%、30.0%；复治耐药率分别为77.2%、91.2%、78.2%。复治患者耐药率高于初治患者(P<0.01)。不同年龄组耐药率中初治耐药率以50。年龄组的耐药率最高，复治耐药率以<20、20～、30～、40～年龄组的耐药率较高，其中，<20岁年龄组的耐药率最高。耐单药率以利福平(RFP)、链霉素(SM)、异烟肼(INI-I)三药较高。耐多药率以链霉素+利福平(sR)、链霉素+异烟肼+利福平(SHR)、链霉素+利福平+乙胺丁醇(SRE)、链酶素+利福平+异烟肼+乙胺丁醇(sHRE)组合较高。结论结果显示结核患者的总耐药率、初、复治患者耐药率均较高，耐药性的发生更趋向于对主要一线药物的耐药和对多种药物耐药。因此，对结核病的临床治疗和管理应给予足够的重视。
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[关键词]结核；分支杆菌；抗结核药物；药物敏感性
结核病是当今世界最引起注意的传染病之一。近年来，由于耐药结核病特别是耐多药结核病(MDR-TB)的发生给结核病的控制和治疗带来严峻挑战，对结核病耐药程度及趋势的监测，已成为结核病流行病学和结核病控制规划的重要监测指标。为了解我院住院患者结核分支杆菌耐药情况，以便为临床治疗提供准确的实验室数据，现对我院2004、2005、2006年3年间507例住院肺结核耐药患者耐药情况进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料(1)2004年培养阳性病例255例，耐药181例，男126例，女55例。其中初治耐药103例，男62例，女41例；复治耐药78例，男63例，女17例。(2)2005年培养阳性病例300例，耐药194例，男133例，女61例。其中初治耐药111例，男76例，女35例；复治耐药83例，男57例，女26例。(3)2006年培养阳性病例221例，耐药132例，男91例，女41例。其中初治耐药64例，男51例，女13例；复治耐药68例，男40例，女28例。
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1.2方法(1)改良罗氏培养基及药敏试验用培养基均由本科室根据结核分支杆菌操作规程自制。(2)培养：调查病例均以晨痰用4%NaOH液消化0.5 h后接种于改良罗氏培养基37%恒温培养获得，2～8周出现阳性菌落后涂片，经抗酸染色确认为分支杆菌后进行药物敏感试验。(3)药敏试验：凡培养阳性者均作药敏试验，抗结核药物分别为：异烟肼(INH，H)、利福平(RFP，R)、链霉素(SM，S)、乙胺丁醇(EMB，E)、对氨基水杨酸纳(PAS，P)、力克肺疾(DPC，D)、左氧氟沙星(LFV，L)。常用药物的实验浓度：INH(1，10)μg/ml，RFP(50，250)μg/ml，EMB(5，50)μg/ml，PAS(1，10)μg/ml，SM(10，100)μg/ml，DPC(1，10)μg/ml，LFV(2，20)μg/ml。
1.3统计学分析计数资料采用x检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1初治、复治患者耐药情况 3年间初治患者耐药率为35.8%，复治患者耐药率为82.1%，复治患者耐药率高于初治患者(P<0.01)。不同年度初治患者耐药率分别为40.4%、37.0%、30.0%，而复治患者耐药率分别为77.2%、91.2%、78.2%。见表1。
2.2不同年龄组耐药率<20、20～、30～、40～岁年龄组复治组的耐药率分别为2004年均为99.7%、98.9%、88.7%；2005年均为100%；2006年为100%、100%、78.3%均较高。50～年龄组的初治耐药率为2004年48.9%，2005年57.6%，2006年37.0%，均较高。尤其是<20岁年龄组的复治耐药率较高，3年中各年龄组复治组耐药率均高于初治组耐药率，从表2中可以看出，初治耐药率较低，复治耐药率较高，其中以<20、20～、30～、40一年龄组的耐药率较高(P均<0.05)。
2.3耐药结核分支杆菌耐各药的频度 初、复治病例以SM、RFP的耐药率较高，而RFP的低浓度和高浓度的耐药性均较高。尤其RFP低浓度耐药率分别为2004年78.2%、2005年80.7%、2006年83.8%。DPC、LFV的耐药率较低(P均<0.05)。见表3。
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2.4不同分组对1～7种抗结核药物耐药比例从表4中可以看出，初治病例中耐1种药物和耐2种药物的比例较高，复治病例中耐3种药物和耐4种药物的比例较高(P均<0.01)。
2.5 常用药物组合耐多药率 从表5中可以看出耐SHR、sHREtR合的耐药比率较高，其次是耐sR、SRE的耐药比率比较高，SH、HR组合的耐药比率较低。复治耐药率均较初治耐药率高(P<0.05)。
3 讨论
3.1从表1可以看出，初治患者耐药率为35.8%，复治患者耐药率为82.1%。复治患者耐药率明显高于初治患者耐药率(P<0.01)，而初、复治患者在不同年度之间差异无统计学意义(P>0.05)。
3.2 由表2可以看出3年中各年龄组复治组耐药率均高于初治组耐药率，尤其是<20岁年龄组的复治耐药率较高，高于有关报道，这些现象应引起临床医生重视。在临床治疗过程中，应注意到耐药年龄低龄化这种现象，给予规范全程的监督治疗，从而降低低龄耐药率。
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3.3耐单药频度显示，RFP的高低药物浓度耐药率均较高，其次是SM，再次是INH，而EB、DPC、LFV的耐药率较低，初始耐药率较复治耐药率低，高浓度耐药较低浓度耐药低。而耐多药率初治患者以耐1种和2种药物较高；复治患者耐多药率以耐2种、3种和4种药物较高。不同药物组合的初治耐药率以SR、SHR组合较高，复治患者以SR、SHR、SHRE组合耐药率较高。与有关报道的结果偏高。我们认为结核患者耐药率增高与不规则化疗及滥用RFP与INH有关。耐药性的发生更趋向于对INH、SM、RFP等主要一线抗结核药耐药，更趋向于对多种药物同时耐药，尤其是对H和R同时耐药的MDR-TB发生率较高。这些结果提示对于结核患者的治疗管理尚不十分规范，不规则化疗、滥用抗结核药等问题仍然严重。因此，在指导临床用药方面应引起重视，在保证一线抗结核药物的同时，应结合部分二线药物的应用，以降低复治病例的耐药率，降低结核患者的消耗，使患者早日康复。
3.4耐药结核病(DR-TB)，特别是耐多药结核病(MDR-TB)的严重流行，正在使抗结核治疗面临新挑战。耐药结核菌的多发耐药点特点与滥用药物和治疗不充分引起耐药菌株生物学基因突变，大量复治病例增多有密切关系。因此，在化疗方案制定上，应严格遵守早期、联用、规律、适量、全程的原则，虽然INH、FlIP的耐药率较高，但因其具有较强的杀菌作用，因此，首选含INH、FRP在内的3种以上敏感药物组成化疗方案，防止盲目逐个加药，避免“单药综合征”的不良后果，进一步减少耐药患者的产生及因人为因素造成的继发性多药耐药的产生。同时，应根据实验室提供的数据制定合理的临床治疗方案，减少获得性耐药菌的产生和流行。, http://www.100md.com(刘 相 高官聚 陈海峰 李志惠 吕翠环 杜月菊 邸红琴)