微波热凝治疗鼻出血引起鼻中隔坏死2例
例1，女，32岁。因左侧前鼻孔反复出血20 d，于2001年9月3日就诊。就诊前曾于外院诊断为“鼻中隔前下方出血”，多次行前鼻孔填塞治疗。检查：鼻内镜下见，鼻中隔前段轻度左偏，左侧前下方黏膜充血，轻度糜烂，面积1 cm2，无明显出血点，各鼻甲、鼻道、鼻咽部无异常，血常规、出凝血时间及心肺腹检查正常。诊断：鼻出血(左)。治疗：在表面麻醉下行微波热凝止血，控头接触方式为平行轻压式，置于充血中心，输出功率为30 w，时间3 s，移去探头后，热凝区周遍广泛渗血，较剧烈，又按上述条件热凝渗血处，渗血止住，如此热凝面积已达0.8 cm2以上。术后以红霉素软膏涂患处，3次，h，口服抗生素，隔日复诊1次，复诊3次，均见热凝处反应膜形成，对应黏膜充血，通气好。术后第8h，开始鼻部、头部疼痛，鼻腔阻塞，分泌物增多，低热。检查：体温37.5℃，鼻背肿胀、压痛，鼻黏膜急性充血、肿胀，总鼻道狭窄，鼻中隔前下方热凝处反应膜尚未脱落，水性渗液较多，用钳探之，见软骨液化坏死，取坏死物镜检，仅见少量白细胞，其余为无定型结构，取坏死物行细菌培养，无细菌生长。血常规：红细胞4.5×1012/L，白细胞8.4×102/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.32。心肺腹无异常。治疗：局麻下扩大伤口，彻底清除坏死组织，建立良好引流，用庆大霉素8万U冲洗伤口，2次/h，全身应用抗生素预防感染。治疗8h，伤口愈合，右侧鼻中隔黏膜完整，鼻梁下段下塌，通气好。
例2.女，52岁。因右前鼻孔出血1 h，于2003年9月5日就诊。既往有糖尿病史。检查：体温37.7，脉搏、血压正常，有鲜红色血液自右前鼻孔涌出，鼻中隔前下方可见出血点，血柱垂直喷向对侧，血柱直径2一，血常规、出凝血时间、心肺腹均正常，血糖7.8 mmoL/L。诊断：鼻出血(右)、糖尿病。治疗：鼻前孔填塞、降血糖。48 h后取出填塞纱条，即刻出血如涌。表面麻醉后，微波热凝止血，功率40 w，时间3 s，探头接触方式为点刺式(探头插入出血点1 mm)，无效。遂改探头平压式热凝，出血止住，热凝面积达0.8 cm2以上。术后局部及全身应用抗生素，口服降糖药。隔日复诊1次，经3次复诊，均见热凝处蛋白反应膜形成良好，左侧对应黏膜急性充血。术后10 h，开始头痛、鼻部疼痛，鼻阻塞、鼻涕增多，鼻中隔黏膜急性充血、变厚，热凝处水性渗液较多，探查伤口，见软骨液化坏死。取坏死物镜检，为不定型结构，细菌培养，未见细菌生长。血常规：红细胞4.1×1012/L，白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.36，酸性粒细胞0.02。治疗：同例1，治疗10 h，伤口愈合，无穿孔，鼻梁下段轻度下塌，通气稍差。
讨论 微波热凝的特点是组织内外同时升温，表里组织同时损伤，随着功率及热凝面积的增大、作用时间延长，组织凝固坏死的程度加重。鼻中隔前段黏膜下方即为软骨，抗热凝耐力较差，操之不慎，可造成鼻中隔软骨坏死及鼻中隔穿孔。我科统计，微波热凝治疗鼻中隔黏膜出血时，软骨坏死的发生率为2%。总结如下：(1)掌握好鼻中隔前下方出血微波热凝的适应证，对于出血点不明显、黏膜广泛充血或糜烂者(如例1)，直径较粗的动脉性出血者(如例2)，或患者同时患有影响伤口愈合的某些全身性疾病者(如例2)，都应禁用或慎用。(2)是控制输出功率及热凝时间，功率以25～30 w、时间2～3 s为宜，且热凝范围不宜过大，探头接触出血点应严禁平行重压式。(3)是软骨坏死多发生在1周后。随访时发现对应黏膜急性充血，可作为判断软骨损伤的参考，软骨坏死的临床表现：低热、鼻及头部疼痛、鼻阻塞、鼻涕增多、鼻中隔黏膜急性充血、肿胀变厚，热凝处有水性渗液，可探及坏死腔。一旦发现软骨坏死，尽快施行伤口扩大术，彻底清除坏死软骨，置好引流，局部及全身应用抗生素，防止对侧黏膜穿孔。, http://www.100md.com(汤庆弟)
例2.女，52岁。因右前鼻孔出血1 h，于2003年9月5日就诊。既往有糖尿病史。检查：体温37.7，脉搏、血压正常，有鲜红色血液自右前鼻孔涌出，鼻中隔前下方可见出血点，血柱垂直喷向对侧，血柱直径2一，血常规、出凝血时间、心肺腹均正常，血糖7.8 mmoL/L。诊断：鼻出血(右)、糖尿病。治疗：鼻前孔填塞、降血糖。48 h后取出填塞纱条，即刻出血如涌。表面麻醉后，微波热凝止血，功率40 w，时间3 s，探头接触方式为点刺式(探头插入出血点1 mm)，无效。遂改探头平压式热凝，出血止住，热凝面积达0.8 cm2以上。术后局部及全身应用抗生素，口服降糖药。隔日复诊1次，经3次复诊，均见热凝处蛋白反应膜形成良好，左侧对应黏膜急性充血。术后10 h，开始头痛、鼻部疼痛，鼻阻塞、鼻涕增多，鼻中隔黏膜急性充血、变厚，热凝处水性渗液较多，探查伤口，见软骨液化坏死。取坏死物镜检，为不定型结构，细菌培养，未见细菌生长。血常规：红细胞4.1×1012/L，白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.36，酸性粒细胞0.02。治疗：同例1，治疗10 h，伤口愈合，无穿孔，鼻梁下段轻度下塌，通气稍差。
讨论 微波热凝的特点是组织内外同时升温，表里组织同时损伤，随着功率及热凝面积的增大、作用时间延长，组织凝固坏死的程度加重。鼻中隔前段黏膜下方即为软骨，抗热凝耐力较差，操之不慎，可造成鼻中隔软骨坏死及鼻中隔穿孔。我科统计，微波热凝治疗鼻中隔黏膜出血时，软骨坏死的发生率为2%。总结如下：(1)掌握好鼻中隔前下方出血微波热凝的适应证，对于出血点不明显、黏膜广泛充血或糜烂者(如例1)，直径较粗的动脉性出血者(如例2)，或患者同时患有影响伤口愈合的某些全身性疾病者(如例2)，都应禁用或慎用。(2)是控制输出功率及热凝时间，功率以25～30 w、时间2～3 s为宜，且热凝范围不宜过大，探头接触出血点应严禁平行重压式。(3)是软骨坏死多发生在1周后。随访时发现对应黏膜急性充血，可作为判断软骨损伤的参考，软骨坏死的临床表现：低热、鼻及头部疼痛、鼻阻塞、鼻涕增多、鼻中隔黏膜急性充血、肿胀变厚，热凝处有水性渗液，可探及坏死腔。一旦发现软骨坏死，尽快施行伤口扩大术，彻底清除坏死软骨，置好引流，局部及全身应用抗生素，防止对侧黏膜穿孔。, http://www.100md.com(汤庆弟)