可行走硬膜外自控镇痛对分娩结局的影响
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[摘要]目的探讨可行走自控硬膜外分娩镇痛对产妇及新生儿的影响。方法选择符合入选条件的初产妇120例，随机分为2组，其中实施可行走硬膜外自控分娩镇痛(A组)60例，常规措施助产(C组)60例。比较2组的分娩方式、产程、产钳使用率、剖宫产率、产后出血量、胎儿宫内窘迫发生率及新生儿Apgar评分等的差异。结果 2组活跃期_及第二产程A组>C组(P<0.05)，剖宫产率A组低于c组(P<0.05)，产钳使用率和胎儿宫内窘迫发生率及新生儿Apgar评分、产后出血量2组差异无统计学意义(P>0.05)。结论可行走硬膜外自控分娩镇痛用于初产妇虽然延长产程，却是安全、有效、舒适的分娩镇痛方式。
[关键词]镇痛；产科；患者自控硬膜外镇痛；分娩结局
1848年，Simpson提出“采用合法的方式减缓产妇分娩过程中的疼痛是我们医生的责任和义务”，随着麻醉医学、围生医学的发展，医疗模式的转变及产科质量的不断提高，无痛分娩成为可能，并逐渐成为人们追求的目标，但迄今为止尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的分娩镇痛方法和药物。自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)安全性高、镇痛效果好，并能用于妊娠高血压综合征等有严重合并症的产妇。围绕这一问题，我们进行了临床随机对照前瞻性研究，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料选择2003年1月至2004年6月在我院妇产科分娩、产前检查无阴道分娩禁忌、无硬膜外麻醉禁忌、排除高危妊娠、孕周在37～42周、单胎头位孕妇120例，所有纳入试验的孕妇都获得知情同意。随机分为2组，其中60例采用可行走式PCEA(A组)，60例未进行疼痛干预(c组)。
1.2方法 采用持续硬膜外阻滞镇痛者，子宫口开大2～3 cm时，由麻醉科医生常规消毒铺巾下在L2～3，椎间隙行硬膜外穿刺，成功后向头端插入并留置3 cm硬膜外导管并固定，经试验量验证未进入血管和蛛网膜下腔。首剂推注0.075%罗派卡因+2μg/ml芬太尼混合液5～10 ml，20 min后连接PCEA泵，药物配方：1%罗派卡因7.5 ml加芬太尼0.2 mg用生理盐水稀释至100 mll，持续流量6 ml/h，自控剂量锁定4 ml/15 min。在宫口开全后用止流夹锁定，待胎儿娩出后，行会阴切口缝合术时重新开放，缝合完毕拔管。首剂推注30 min后，产妇由平卧位改为坐位，观察10 min，在家人的搀扶下开始间断行走至破水。发生体位性低血压者给予静脉输注平衡液500 ml。对照组未施加任何疼痛干预。
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1.3观察指标包括以下5项：(1)活跃期及第二产程、第三产程时间。(2)分娩方式：顺产、阴道助产(产钳)、剖宫产。(3)产后3h出血量(采用称重法)，产后出血发生率。(4)胎儿宫内窘迫发生率，新生儿出生后1、5、10 min时Apgar评分。(5)行走期间下肢肌力、血压。所有指标均由一资深助产士观察测量。
1.4统计学分析采用SPSS 11.0统计软件包进行统计分析。计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用X检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组产妇基本情况2组产妇年龄、孕周、宫颈评分、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.4 2组产后出血比较称重法计算产后3h出血量，A组为(145±68)ml，C组为(162±51)ml)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。产后出血发生例数A组(4/50例)与c组(3/38例)比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。
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2.5胎儿宫内窘迫及Apgar评分比较2组胎儿宫内窘迫发生率及Apgar评分差异无统计学意义(剖宫产者未记入)。见表4。
2.6体位性低血压、下肢肌力减弱发生率A组行走期间体位性低血压发生率为8.3%，经输液后均得以纠正。下肢肌力减弱发生率为6.7%。
3 讨论
3.1分娩疼痛对母婴的影响 由于分娩疼痛刺激，产妇处于焦虑恐惧状态，过度换气，儿茶酚胺分泌增多，基础代谢率增加，血压升高，心率增快，胃泌素增加，由此可导致产妇机体氧耗及能耗增加，呼吸性碱中毒，低氧血症，代谢性酸中毒，胎盘血流减少，胎儿低氧血症，酸中毒。
3.2可行走式患者自控硬膜外分娩镇痛对母婴的影响分娩镇痛不仅仅是减轻或消除产痛，还必须保证母婴安全，不影响产程，且对运动神经阻滞轻微，不增加手术助产率。患者自控镇痛是一种应用由计算机控制的微量泵，在麻醉科医师设定指标后，由患者自控镇痛的新技术。该技术不但可以达到最佳的药物镇痛，还有心理治疗作用，是镇痛治疗中最有效的方法之一。PCEA用于分娩镇痛效果良好、确切，且能根据产妇的个体需要追加药量，由于其有一定时间锁定功能，因此在维持最低有效镇痛效果的同时使血药浓度不会增加。但是传统的PCEA由于药物浓度偏高，影响到产妇的活动能力，产妇不能行走，以致产程延长，增加产妇的不适感。所谓可行走的PCEA是指产妇进入产房后接受硬膜外镇痛时，使用最低有效浓度的药物，不影响产妇的活动能力，是目前较为理想的分娩镇痛方法。
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有报道认为硬膜外阻滞后子宫收缩力减弱，第一、第二产程均延长，手术助产率增加。本研究显示，行走式硬膜外镇痛时第一、第二产程延长，但手术助产率未见增加，而且剖宫产率反而下降。主要原因是可行走式硬膜外镇痛使用最低浓度和剂量的药物，使得产力肌群受到的影响最小。而剖宫产率的降低与许多未施加镇痛干预的产妇不能耐受阴道分娩的疼痛而要求剖宫产有关。
3.3可行走PCEA分娩镇痛的护理(1)心理护理：助产士应耐心向产妇及其家属解释无痛分娩的原理，解除她们的思想顾虑，建立自然分娩的信心。麻醉成功后，助产士应与家人一起守在产妇身边，讲解分娩知识，尽量满足她们的合理要求，使产妇有安全感，更好地与医护人员配合。(2)无痛分娩的观察：使用“无痛分娩”时发现镇痛效果不明显应及时调节用药量，密切观察产程。由于没有痛感，产程进展与临床表现不相符，应缩短检查时间，及时听胎心音，提前作好接产准备，发现异常及时处理。宫口开全后，一般情况下，胎头压迫直肠引起反射性排便感增强，部分产妇由于麻醉后便意减弱，助产人员要在宫口开全后指导正确运用腹压。嘱其在宫缩开始前要作深吸气，用力向下屏气直至宫缩结束。同时严密观察宫缩及胎心变化，并作好新生儿的抢救准备工作。监测产妇生命体征，注意体位性低血压的发生，一旦出现，及时输注液体纠正。(3)产后护理：产后拔除麻醉导管后检查有无出血，尤其重视预防局部污染情况，密切观察宫缩及阴道流血情况。观察排尿，督促产妇在产后2 h内排尿以免发生尿潴留，如发生尿潴留应及时处理。, http://www.100md.com(郑海燕 王永平 徐海红 李宗香)