国产西罗莫司洗脱冠状动脉内支架临床疗效研究
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[摘要]目的观察国产西罗莫司洗脱冠状动脉内支架的，临床疗效以及6个月临床随访结果，并评估其安全性和有效性。方法我院2004年9月至2007年3月，共计226例经冠脉造影证实的冠心病患者接受药物洗脱支架治疗，其中接受国产西罗莫司洗脱支架(EXCEL，山东吉威公司)组120例，进口西罗莫司洗脱支架(Cypher，美国强生公司)组106例。2组基础情况及冠脉造影特征差异均无统计学意义(P>0.05)。结果术后6个月随访主要心脏不良事件(MACE，包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生率：EXCEL组9.5%；Cypher组8.7%。再狭窄发生率：EXCEL组10.9%；Cypher组10.O%。2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组平均住院费用，EXCEL组明显低于Cypher组。结论EXCEL治疗冠心病安全有效经济，其6个月临床疗效与Cypher相似。
[关键词]冠状动脉疾病；经皮冠状动脉血管成形术；西罗莫司；支架
冠状动脉内药物洗脱支架的临床应用被誉为冠心病介入治疗领域中的第3个里程碑。多项研究证实，药物洗脱支架能有效降低支架内及支架所在节段的再狭窄发生率。并正逐步取代普通金属裸支架。本研究旨在观察新型国产西罗莫司药物洗脱支架(EXCEL)对冠心病患者的临床疗效。
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1 资料与方法
1.1一般资料2004年9月至2007年3月，226例经冠状动脉造影确诊冠心病患者接受EXCEL和进口西罗莫司洗脱支架(cypher)治疗。主要排除标准：(1)未签署知情同意书；(2)冠脉管腔狭窄<70%(计算机定量分析)；(3)左心室射血分数<40%；(4)出血体质或抗血小板药物过敏。随机分为EXCEL组(120例)和Cypher组(106例)，2组患者年龄、性别比等基础情况及冠脉造影特征差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2冠脉介入治疗介入治疗前所有患者至少口服阿司匹林(100 mg，每日1次)及氯吡格雷(75 mg，每日1次)3 d以上。部分患者接受氯吡格雷负荷给药(300～600ms，术前至少2 h给予)。以Selding's法自桡动脉插入动脉鞘，少数自股动脉插入动脉鞘。用标准Judkins法行冠脉造影。冠脉造影由2位经验丰富的心血管专科医师目测，并以定量计算机分析法(QCA)测定狭窄程度。造影前鞘内注射肝素5 000 U，PCI前再次鞘内注射肝素3 000U。支架术成功标准为术后残余狭窄<20%，TIMI血流3级，住院期间无严重并发症(包括死亡、心肌梗死及急诊冠脉搭桥术)。术后皮下注射低分子肝素(5 000 U，皮下注射，12 h1次)3～5 d。口服阿司匹林300 mg，每日1次，1个月后减量为100 mg，每日1次，终生服用。口服氯吡格雷75 mg，每日1次，EXCEL组至少6个月；Cypher组，至少9个月。
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1.3随访及终点事件所有患者出院后均接受电话随访或门诊随访。随访率=随访到人数/总人数×100%。主要终点为6个月严重心脏不良事件(MACE，包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生率。MACE发生率=MACE发生人数/随访到人数×100%。支架内再狭窄定义为造影显示支架内狭窄>50%，节段内再狭窄定义为支架两端5 mm以内任何狭窄>50%。复查冠脉造影，观察有无支架内及节段内再狭窄的发生。再狭窄率=再狭窄例数/造影例数×100%。
1.4统计学分析应用SPSS 10.0统计学软件，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料比较应用X检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者冠脉造影及介入治疗基线资料以及随访结果分别见表2、3、2组平均住院费用，EXCEL组明显低于Cypher组(P<0.05)，2组随访完成率、术后6个月主要心脏不良事件发生率及支架再狭窄率均相似。
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3 讨论
多年来，支架内再狭窄的防治一直是冠心病介入治疗的难题。研究证实，血栓、炎症和平滑肌增生是支架内再狭窄的3个重要阶段，其中血管内膜增生是再狭窄的最主要机制。大量临床研究表明，约20%～40%的患者在冠状动脉介入治疗数月内发生支架内再狭窄。支架置入后支架内及支架所在节段血管发生再狭窄与多种因素有关。血管损伤、附壁血栓及支架金属异物引起一系列炎性反应，导致血管平滑肌细胞的过度增生是其主要原因。近年来药物洗脱支架的临床应用给介入治疗带来了希望。药物支架能显著降低介入治疗后MACE发生率，且对复杂病变同样有效，其主要原因是降低术后晚期管腔丢失和再狭窄以及由此导致的靶血管再次重建。
与既往单纯球囊扩张成形术和裸支架植入术相比，药物洗脱支架不仅能防止术后早期血管壁弹性回缩和远期负性重构所造成的再狭窄，而且能显著降低术后平滑肌细胞增殖、新生内膜过度增生而导致的再狭窄。最近一系列大规模临床试验表明，药物洗脱支架能有效降低支架术后血管再狭窄及临床再次血运重建术的发生率。
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药物洗脱支架在我国的应用日趋普遍。资料证实，80%左右冠脉病变接受药物洗脱支架取得了良好的临床效果。但是，进口药物支架昂贵的价格给患者带来了沉重的经济负担，国产药物支架的研制和应用缓解了这方面的压力。我国从2(X)2年下半年开始，成功研制第一代含药缓释血管支架，EXCEL药物支架是将雷帕霉素和它的衍生物洗脱至金属S-支架上，动物实验结果证实其比金属裸支架再狭窄发生率减少了50%，而且无论低剂量抑或高剂量的雷帕霉素及其衍生物洗脱的支架，对防止再狭窄均有很好的疗效，组织学分析提示：低剂量雷帕霉素洗脱的长支架和薄层高剂量雷帕霉素混合物(与聚合物混合)洗脱的长支架(18.7 mm)在28 d后形成的新内膜量较小。在取得SFDA临床试用许可后，我们对其在治疗冠心病的临床疗效上与进口药物洗脱支架作了比较研究。
本研究显示，载有雷帕霉素的EXCEL支架显著降低了支架植入后的再狭窄发生率，进一步证实了药物洗脱对抑制内膜增生的作用是不容置疑的，能有效减少支架内再狭窄率及晚期节段内再狭窄，这与文献相一致。本研究中EXCEL组与Cypher组6个月临床随访中MACE发生率分别为9.5%和8.7%；再狭窄率分别为10.9%和10.0%。2组间差异无统计学意义，说明两种支架疗效有相似性。然而，国产雷帕霉素洗脱支架与进口雷帕霉素洗脱支架比较在价格上有明显优势。住院天数相似，平均住院费用，EXCEL组较Cypher组明显降低(P<0.05)。
总之，本研究显示，国产雷帕霉素洗脱支架治疗冠心病是安全有效的。相对低廉的医疗费用使得国产雷帕霉素洗脱支架在我国的临床应用更具有市场，尤其对于多支病变患者。确切的结果有待于更多的临床病例观察。, 百拇医药(张慧晶 王歆月 郭丽娟 郑 群)