以晕厥为首发症状的肺血栓栓塞症6例
肺血栓栓塞症(PIE)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其临床和病理生理特征，占肺栓塞(PE)的绝大多数(约90%以上)。其临床表现多种多样，缺乏特异性，其中晕厥占11%～20%，可为PTE的唯一或首发症状。自2003年5月至2005年2月，我们共诊治PTE39例，其中以晕厥为首发症状者6例(15.4%)，现就其临床情况予以总结归纳，以期引起人们的高度重视。
1 临床资料
1.1一般资料本组6例中男4例，女2例；年龄26～81岁，平均52岁。危险因素：创伤/骨折2例，手术后l例，脑梗死(长期卧床)2例，肺心病1例。
1.2临床表现6例患者除2例晕厥前有头晕、黑蒙、胸闷外，余4例均无明显前驱症状。晕厥伴呼吸增快(>20次/min)4例，低血压2例，呼吸困难4例，胸痛1例，烦躁不安2例，肺部湿啰音1例，颈静脉怒张、肝大及浮肿1例，肺动脉瓣听诊区第2心音亢进3例。
1.3诊断情况6例均行D-二聚体检测(快速酶联免疫吸附测定法)，>500 pg/L者5例，<500 μg/L者1例，其中显著性升高者3例。血气分析Pa02Ⅰ QⅡTⅢ2例，RBBB 1例，T波倒置和ST段下降2例。2例行胸部x线检查，均显示区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失。3例行超声心动图检查，其中2例直接看到肺动脉近端血栓而确诊，2例显示肺动脉高压，1例右心房室增大。6例行双下肢彩色多普勒超声检查发现下肢静脉血栓形成(DVT)者3例。5例行螺旋CT检查，扫描方式为平扫加增强扫描，其中4例发现PE影像学改变，2例表现为血管内低密度环形或半月形充盈缺损，2例表现为周边性楔形肺实质致密影和肺不张影，血栓分布在右肺1例，左肺1例，双肺2例。2例行放射性核素肺通气/灌注扫描，均显示为多肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
1.4治疗方法6例PE患者3例采用溶栓疗法，3例仅予以抗凝治疗。溶栓方法：先给予尿激酶(UK)负荷量4 400 u，kg，静脉注射10min，继以2 200U·kg-1·h-1维持12 h。溶栓结束后，每2～4 h测定凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍时开始规范的肝素治疗。抗凝疗法：低分子肝素钠5 000 U脐旁皮下注射，每12小时1次，用7～14 d，至连续2 d的国际标准化比值(INR)达治疗水平(2.0～3.0)时，或凝血酶原时间(PT)延长至1.5～2.5倍时停用，继服华法林，华法林与低分子肝素合用至少4～5 d，华法林初始剂量为3.0～5.0 ms/d，以后根据INR调整剂量。
1.5结果溶栓治疗3例和抗凝治疗3例中均各有效2例、死亡1例。
2 讨论
PIE是临床常见病、多发病，人们对该病的认识已渐进加深。PIE可并发于临床各科许多疾病，具有发病率高、漏诊及误诊率高、不经治疗病死率高等特点，早期诊断、早期治疗可以明显降低病死率。PIE并发晕厥的成因较复杂，一般认为巨大血栓堵塞中央肺动脉导致体循环压力突然下降，产生一过性脑供血不足是形成晕厥的主要原因。另外，PIE引起的导致严重血液动力学异常的快速或缓慢性心律失常、低氧血症、Vasalva动作引起脑血流下降也参与晕厥的形成。晕厥往往提示患者预后不良，有晕厥症状的PIE患者病死率高达40%，其中部分患者可表现为猝死。PIE表现为“肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)”者并非常见。深静脉血栓形成(DVT)为PTE发病的主要危险因素，其中以下肢深静脉血栓形成最为多见。本组资料例数虽少，但也能证明此点。因此，临床医师应进一步提高对PIE和DVT的诊断意识和诊断水平，对有危险因素同时存在的患者，应高度怀疑PTE的可能，并及早进行有关检查，病情允许时应常规检查心电图、X线、血气分析、超声心动图，此对于提示诊断和排除其他疾病具有重要价值。有条件的医院应及时进行血浆D-二聚体检测，因为该项检测是最有效的PIE筛选方法。血浆D---"聚体含量异常增高对诊断PE敏感性达90%以上，小于500 μg/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。本组6例中血浆D-二聚体含量>500 μg/L者5例，显著升高者3例，与上述报道一致。对疑诊病例应进一步行螺旋CT、核磁共振成像(MRI)、核素肺通气/灌注扫描或肺动脉造影检查，以便及时诊断与治疗，从而降低病死率，提高抢救成功率。, 百拇医药(马丽丽 徐希平 李 军)
1 临床资料
1.1一般资料本组6例中男4例，女2例；年龄26～81岁，平均52岁。危险因素：创伤/骨折2例，手术后l例，脑梗死(长期卧床)2例，肺心病1例。
1.2临床表现6例患者除2例晕厥前有头晕、黑蒙、胸闷外，余4例均无明显前驱症状。晕厥伴呼吸增快(>20次/min)4例，低血压2例，呼吸困难4例，胸痛1例，烦躁不安2例，肺部湿啰音1例，颈静脉怒张、肝大及浮肿1例，肺动脉瓣听诊区第2心音亢进3例。
1.3诊断情况6例均行D-二聚体检测(快速酶联免疫吸附测定法)，>500 pg/L者5例，<500 μg/L者1例，其中显著性升高者3例。血气分析Pa02Ⅰ QⅡTⅢ2例，RBBB 1例，T波倒置和ST段下降2例。2例行胸部x线检查，均显示区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失。3例行超声心动图检查，其中2例直接看到肺动脉近端血栓而确诊，2例显示肺动脉高压，1例右心房室增大。6例行双下肢彩色多普勒超声检查发现下肢静脉血栓形成(DVT)者3例。5例行螺旋CT检查，扫描方式为平扫加增强扫描，其中4例发现PE影像学改变，2例表现为血管内低密度环形或半月形充盈缺损，2例表现为周边性楔形肺实质致密影和肺不张影，血栓分布在右肺1例，左肺1例，双肺2例。2例行放射性核素肺通气/灌注扫描，均显示为多肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
1.4治疗方法6例PE患者3例采用溶栓疗法，3例仅予以抗凝治疗。溶栓方法：先给予尿激酶(UK)负荷量4 400 u，kg，静脉注射10min，继以2 200U·kg-1·h-1维持12 h。溶栓结束后，每2～4 h测定凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平低于正常值的2倍时开始规范的肝素治疗。抗凝疗法：低分子肝素钠5 000 U脐旁皮下注射，每12小时1次，用7～14 d，至连续2 d的国际标准化比值(INR)达治疗水平(2.0～3.0)时，或凝血酶原时间(PT)延长至1.5～2.5倍时停用，继服华法林，华法林与低分子肝素合用至少4～5 d，华法林初始剂量为3.0～5.0 ms/d，以后根据INR调整剂量。
1.5结果溶栓治疗3例和抗凝治疗3例中均各有效2例、死亡1例。
2 讨论
PIE是临床常见病、多发病，人们对该病的认识已渐进加深。PIE可并发于临床各科许多疾病，具有发病率高、漏诊及误诊率高、不经治疗病死率高等特点，早期诊断、早期治疗可以明显降低病死率。PIE并发晕厥的成因较复杂，一般认为巨大血栓堵塞中央肺动脉导致体循环压力突然下降，产生一过性脑供血不足是形成晕厥的主要原因。另外，PIE引起的导致严重血液动力学异常的快速或缓慢性心律失常、低氧血症、Vasalva动作引起脑血流下降也参与晕厥的形成。晕厥往往提示患者预后不良，有晕厥症状的PIE患者病死率高达40%，其中部分患者可表现为猝死。PIE表现为“肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)”者并非常见。深静脉血栓形成(DVT)为PTE发病的主要危险因素，其中以下肢深静脉血栓形成最为多见。本组资料例数虽少，但也能证明此点。因此，临床医师应进一步提高对PIE和DVT的诊断意识和诊断水平，对有危险因素同时存在的患者，应高度怀疑PTE的可能，并及早进行有关检查，病情允许时应常规检查心电图、X线、血气分析、超声心动图，此对于提示诊断和排除其他疾病具有重要价值。有条件的医院应及时进行血浆D-二聚体检测，因为该项检测是最有效的PIE筛选方法。血浆D---"聚体含量异常增高对诊断PE敏感性达90%以上，小于500 μg/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。本组6例中血浆D-二聚体含量>500 μg/L者5例，显著升高者3例，与上述报道一致。对疑诊病例应进一步行螺旋CT、核磁共振成像(MRI)、核素肺通气/灌注扫描或肺动脉造影检查，以便及时诊断与治疗，从而降低病死率，提高抢救成功率。, 百拇医药(马丽丽 徐希平 李 军)