张兴艳

    (沂源县人民医院 山东 淄博 256100)

    病案管理是加强医疗质量数据信息质量治理的主要进路，也是促进医疗服务标准化、同质化的重中之重。现今医疗卫生体制发生大幅度改革，属于医疗行业中“深水区”，重点提升医疗管理的精细化、科学化、信息化程度，破解病案管理质控难题的指标何处可寻？“病案首页质控”，一个一直默默无闻的术语，正被专家学者、医院管理者在各种会议、论坛上越来越多地强调。据调查，眼下仍有为数众多的医院在提取病案首页信息数据中，发现数据的完整性及准确性难尽人意。为了提升病案首页数据信息的提取质量，有效提升病案管理质量，本文以某市三甲医院对于病案首页数据实施质量管理工作中出现的问题，拟定相关管理措施时，主要以病案首页数据质量得到保证为主，详细分析去年医院中的病案首页数据，并对采取何种方式可使病案首页数据的完整性和准确性得到保证做分析，并提出建设性意见。

    1 一般资料与方法

    1.1一般资料

    在2020年，某市三级甲等医院依据“HQMS和CMIS系统”日报错信息的反馈内容，对相关数据资料进行统计分析。经对90271份病历的日报错误进行汇总，其与医院电子病历信息相比分析，针对报错病案首页的信息类型、数量及占比予以归纳剖析。在该医院绩效考核指标体系中，67个指标中有32个是关于医疗质量，其中9个指标的数据直接来自病案首页，占所有指标的13.4%，占医疗质量指标的28.1%，病案首页重要性可见一斑。

    病案首页信息如此重要，那么，怎样筑牢质控担责之堤？该医院在病案首页管理上是否做到各司其职呢？调查发现，影响病案首页质控的主要有四大因子。医生：对主要诊断及手术操作选择原则不熟悉，主要精力放在诊疗和手术，科室主任疏于督查。编码员：与临床科室医护交流欠缺；专业技能继续教育断档。 管理：存在病案首页质量督查考核“温吞水”现象；疾病和手术操作编码库更新落伍等。

    其他：信息化“智库”力量不足，难以实现智能提醒和逻辑错误校验，系统质控卡顿。

    1.2方法

    为了切实提高病案首页质量，自2019年7月至今，该医院加强了病案常态化质控工作。

    ①组织编码员参加岗位技能培训，学习主要诊断选择原则、针对疾病、手术操作给予特殊编码。认真规范编码规范编码和名称，只允许使用标准字库中的名称和编码，不得擅自增加编码和名称，支持分离编码原则，比如“疼痛”既可作为疼痛科患者的主要诊断 ......