齐岭山

    (沂源县医疗保障服务中心 山东 沂源 256100)

    近几年来，基本医疗保险统筹基金支出与医疗费用过度增长的矛盾比较突出，医保当年度统筹基金超支情况时有出现。这其中既有医保保障水平到位后的居民就医需求的增加，以及基金征缴核算与支付稽核有待进一步加强等原因，又有医疗技术不断提升、新的创新药品出现、医用耗材推陈出新，以及医疗成本的逐步提高等医疗费用产生方的客观原因，更有现行医疗体制下医疗服务行为过程中的过度追求经济利益导致提供不合理医疗服务的主观原因。

    国务院医疗保障制度改革对支付方式也明确指出：推进支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费[1]。

    近几年各统筹地区都从最初的按项目付费，走向了总额控费下的多种付费方式改革，这其中按病种分值付费是主要的付费方式。推行总额控制下的按病种付费，能够激发医疗机构自身优化费用结构，合理控制医疗成本。

    1 实行总额控制按病种分值付费制度有什么优点

    1.1 能显著降低患者的个人负担费用。病种分值付费限定单个病种的最高支付额，单个病种的支付限额是医保经办机构根据当地近三年所有级别医疗机构病种的平均值综合评估确定的，如果限价超出，费用由医疗服务单位负担大部分，医保承担小部分；而部分统筹地区在最高支付限额内还限定了自费费用的最高占比，所以使参保者的个人自负大幅降低，老百姓对医疗的满意度明显增强[2]。

    1.2 倒逼医疗机构加强内控，合理检查、合理治疗。原先的按项目付费属于后付制，没有总额限制，医疗机构为了创收，过度检查、过度治疗现象屡见不鲜，患者家庭经济负担增加，基金支付压力巨大。按病种付费由于设置了最高价超出部分医疗机构承担一部分，而如果没有超最高限价，结余又由医疗机构合理使用，这样会倒逼医疗机构转变管理方式，主动去控费，尽量减少不必要的费用，缩短住院时间，有效降低成本尽量把费用控制在总额之内[3]。

    2 沂源县推进病种分值结算工作基本情况

    医疗保险基金每年度征收的数额是定数，而老百姓就医治疗的需求是没有限制的。如果医疗保险基金无限制、无条件地对产生的医疗费用予以支付，有限的医保基金将会不可避免地出现亏空 ......