王静静 周玉兰 毕玉华

    (威海市中心医院 山东 威海 264400)

    临床资料：患者女性，69岁，因左侧肢体活动不灵3小时于2021-06-03入院，既往脑梗死、脑出血病史10年，自诉未遗留明显后遗症，否认高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤病史，否认特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、自身免疫性疾病等病史，否认吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史，否认高血压、糖尿病、脑血管病等家族史。入院查体：T36.4℃ P80次/分 R20次/分 BP 左侧161/94mmHg 右侧172/98mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛。神经系统查体：意识清，精神一般，言语流利，智能正常，左侧中枢性面舌瘫，余颅神经阴性，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，感觉、共济查体未见异常，双侧病理征未引出，颈软，克氏征、布氏征阴性。入院前头颅CT提示右侧顶枕叶软化灶，脑白质疏松。入院诊断：急性脑梗死 高血压病2级(极高危) 陈旧性脑出血 陈旧性脑梗死。患者发病在4.5小时内，但既往脑出血病史，属于静脉溶栓禁忌，予以阿司匹林肠溶片100mg、氢氯吡格雷75mg抗血小板聚集、阿托他汀钙片20mg调脂等治疗。入院后完善相关检查，头颅MR示右侧放射冠区腔隙性新鲜梗死灶 ......