糖尿病酮症酸中毒并发肺脓肿肝脓肿的诊治体会
【摘 要】糖尿病容易并发各种感染，以肺部、肝脏、胆道、泌尿生殖道感染常见;糖尿病并发酮症酸中毒是急性严重代谢紊乱之一。糖尿病病人既并发酮症酸中毒，又合并肺脓肿、肝脏脓肿，这给诊断、治疗带来困难。本文报道一例糖尿病并发酮症酸中毒，合并肺脓肿、肝脓肿的治疗过程，为临床提供该类患者诊疗思路。糖尿病治疗不规范，造成血糖波动不稳定，是并发酮症酸中毒及各种感染的重要原因。
【关键词】糖尿病;酮症酸中毒;肺脓肿;肝脓肿;诊疗思路
【中图分类号】R587.2 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714(2020)10-0076-01
近年来，随着人民生活水平提高，糖尿病的患病率、发病率、和糖尿病患者数量逐年升高。糖尿病的规范治疗尤为重要，不规范的治疗，造成血糖控制不好，糖尿病并发症的增加。以下是我院收治的一例糖尿病酮症酸中毒并发肺脓肿、肝脓肿的诊疗情况。
病例资料：患者曹某某，男，49岁，因“咳嗽、咳痰、发热1天” 于2020年2月26日入院。患者入院前1天，无明显诱因开始出现发热，最高体温37.5℃，咳嗽，咯少许白色黏痰，伴气促，感口渴及全身乏力，头昏及全身酸痛不适;无头痛，无潮热盗汗，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛 。既往患2型糖尿病10年病，血糖控制不佳。入院查体：T37.5℃，急性病容，双肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。心脏无异常;腹部：腹部平坦，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝肋下未触及，肝区无叩击痛。脊柱四肢无异常。辅助检查：甘油三酯 5.90 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.29 mmol/L、肾功1：尿素 6.32 mmol/L、尿酸 502.52 umol/L、肌酐 96.88 umol/L，葡萄糖测定：葡萄糖 20.30 mmol/L，糖化血红蛋白：糖化血红蛋白 9.45 %，尿常规：PH值 5.00、比重 1.03、白细胞 -、潜血 1+、蛋白质 2+、葡萄糖 2+、酮体 3+、上皮细胞 少许 /HP，血液分析+超敏C：白细胞 17.23 10*9/L、淋巴细胞比率 4.50 %、单核细胞比率 7.20 %、中性粒细胞比率 88.00 %、嗜酸性粒细胞比率 0.10 %、嗜碱性粒细胞比率 0.20 %、淋巴细胞 0.78 10*9/L、单核细胞 1.24 10*9/L、中性粒细胞 15.16 10*9/L、嗜酸性粒细胞 0.02 10*9/L、C反应蛋白 187.00 mg/L、超敏C-反应蛋白 >10.00 mg/L。降钙素原 19.32 ng/ml， DR：胸部(正侧位)：1、双肺纹理增多。2、右肺中野似见结节影，炎性变？。血气分析：PH(血气) 7.288 .、氧分压 89.0 mmHg、氧饱和度 96.0 %、二氧化碳总量 11.0 mmol/L、二氧化碳分压 21.3 mmHg、碳酸氢根离子 10.2 mmol/L、剩余碱 -16.0 mmol/L、乳酸 0.56 mmol/L .彩色多普勒：腹部脏器(常规)：肝实质回声稍增密增强。肝内实性占位：请结合临床。胆囊壁点状强回声：固醇结晶，随访，血氧饱和度98%，心电图：窦性心律
入院诊断;1、肺炎2、2型糖尿病 3、糖尿病酮症酸中毒4、电解质紊乱
治疗经过：1、给予头孢他啶2.0q12h，左氧氟沙星0.4QD 联合抗炎治疗，静脉胰岛素16单位，给予大量补液治疗。治疗2天后，患者体温正常，咳嗽症状减轻，。第7天(3月3日)，患者出现高热，体温39.1℃，咳嗽无加重，出现左侧胸痛，双肺可闻及少许湿罗音，复查下腹部CT，胸部病灶变化不大，复查血常规WBC 10.08*10^9/L，N：85.9%，CRP121.32mg/L，pct，1.27ng/ml，考虑治疗效果不佳，停头孢他啶，换为头孢哌酮舒巴坦，2.0Q12H ，加强抗炎治疗。同时给予白蛋白支持治疗。3天后(3月6日)体温正常。6天(3月9日)后，患者体温正常，咳嗽明显见轻，查体双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，再次复查胸腹部CT(见图3、图4) ，(1)、双肺病变，考虑感染性病变，较前片明显吸收。(2)、肝脏多发囊性灶，部分较前片增大，多发肝脓肿？多发肝囊肿？经过12天的抗炎治疗患者肺部症状缓解，CT发现肝脏多发脓肿，转上级医院进一步治疗，在上级医院住院期间再次出现高热症状;随后在CT引导下行肝脓肿穿刺引流术，同时先后给予哌拉西林舒巴坦、泰能，头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗21天，患者体温正常，血糖控制稳定;患者转回本院继续抗炎治疗28天，目前患者体温正常，血糖控制好，引流管拔出，伤口愈合良好。(见图5、图6)
讨论：1、该病人患糖尿病10余年，治疗不规范，血糖控制不佳;此次出现发热，咳嗽、咳痰症状，随后出现酮症酸中毒，在積极的抗炎的同时，输注胰岛素控制血糖，患者呼吸症状控制，血糖控制不佳，出现波动，并再次出现高热，是否是合并有其他部位的感染？通过复查感染指标无加重(见表一)，血培养无细菌生长，而腹部CT检查，发现肝脏的低密度影较前增大，其原因是什么？患者虽无腹部症状与体征，肝脓肿不能排除，最后在CT引导下给予穿刺引流，行脓液培养出：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。糖尿病已成为肝脓肿最主要的发病因素，糖尿病合并肝脓肿的患者约占肝脓肿总数的 31%～42%，糖尿病患者发生肝脓肿的风险是健康人群的 3.6～11 倍，其原因可能为糖尿病患者免疫功能低下，长期高血糖使血浆渗透压升高，白细胞的趋化、黏附和吞噬能力受到抑制，有利于细菌的生长繁殖，形成肝脓肿，然而糖尿病患者发生肝脓肿后感染不容易控制或未得到及时有效的控制，又可引起血糖水平明显升高，患者易出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等临床急危重症，从而形成一个恶性循环，可发生严重感染中毒表现。
2、糖尿病患者出现呼吸道症状，行胸部CT检查，肺部团块影，考虑为肺炎，肺脓肿？真菌感染？ 入院后多次做痰培养、血培养均未培养出病原菌，而肝脓腔引流物培养出肺炎克雷伯菌肺炎亚种，肺部感染也是该菌吗？该患者抗炎治疗时间长达61天，肺部病灶基本吸收。为降低糖尿病伴肺脓肿的误诊及漏诊率 ， 应及时进行胸片及 CT 检查 ， 以便及早发现肺部脓肿，进行痰培养，并根据痰培养结果选择敏感抗生素进行治疗;患者在入院后应密切监测其指端末梢血血糖水平 ，应用胰岛素等控制患者的血糖水平;血糖控制水平，作为病情好转的判断指标。
3、患者因为患糖尿病，抵抗力差，出现菌血症，在肺部，肝脏出现脓肿，因肺部有症状，常见给予重视，而腹部无症状，发病少见，可能被忽视。糖尿病合并肝脓肿往往症状体征不典型且不具备特异性易导致漏诊;肝脓肿最常见的症状为发热、腹痛、寒战、恶心、呕吐、乏力，但症状特异性低。该例患者有发热、血糖波动，无恶心、呕吐及上腹压痛，但按“一元论临床思维”有肺部感染、发热自然考虑与肺部感染有关，有糖尿病酮症酸中毒，酮体的堆积可出现消化道表现如腹痛、恶心、呕吐，而频繁的恶心、呕吐可引起不同程度胃黏膜的损伤，出现上腹部的压痛等这时多会考虑与糖尿病酮症酸中毒所致，不易想到肝脓肿。患者第一次腹部CT检查提示为肝囊肿，是否就是脓肿，值得商议(见图2)。
结论：糖尿病治疗不规范，造成血糖波动不稳定，是并发酮症酸中毒及各种感染的重要原因。糖尿病患者合并酮症酸中毒，同时并发肺脓肿、肝脓肿的发生是少见的，面对此类病人，容易出现误诊。
参考文献
[1] 高成男：2013年中国临床药学学术年会暨九届临床药师论坛.
[2] 周阿佩、彭孝纬。最近5年福建省细菌性肝脓肿的致病菌及伴发疾病变化.【J】胃肠病学和肝病学杂志：2010.19(2)：170-173.
[3] 刘建.超声引导下注射无水乙醇治疗细菌性肝脓肿19例分析【J】.吉林医药学院学报，2012.35(5).310-311.
[4] 李俊，赵鸿，肝脓肿患者肝损害特点的回顾性分析【J】.中华实验和临床病毒学杂志.2012.26(3).202-204.
[5] 曹丹.46例急性肺脓肿合并糖尿病临床分析.医学信息.(中旬刊).2010.05(7)1715-1716.
[6] 肖向阳 ， 李晓柳 . 糖尿病并发肺脓肿 46 例诊治分析 . 当代医学 ， 2011， 17(4)：101-102., http://www.100md.com(李美富)
【关键词】糖尿病;酮症酸中毒;肺脓肿;肝脓肿;诊疗思路
【中图分类号】R587.2 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714(2020)10-0076-01
近年来，随着人民生活水平提高，糖尿病的患病率、发病率、和糖尿病患者数量逐年升高。糖尿病的规范治疗尤为重要，不规范的治疗，造成血糖控制不好，糖尿病并发症的增加。以下是我院收治的一例糖尿病酮症酸中毒并发肺脓肿、肝脓肿的诊疗情况。
病例资料：患者曹某某，男，49岁，因“咳嗽、咳痰、发热1天” 于2020年2月26日入院。患者入院前1天，无明显诱因开始出现发热，最高体温37.5℃，咳嗽，咯少许白色黏痰，伴气促，感口渴及全身乏力，头昏及全身酸痛不适;无头痛，无潮热盗汗，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛 。既往患2型糖尿病10年病，血糖控制不佳。入院查体：T37.5℃，急性病容，双肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。心脏无异常;腹部：腹部平坦，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝肋下未触及，肝区无叩击痛。脊柱四肢无异常。辅助检查：甘油三酯 5.90 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.29 mmol/L、肾功1：尿素 6.32 mmol/L、尿酸 502.52 umol/L、肌酐 96.88 umol/L，葡萄糖测定：葡萄糖 20.30 mmol/L，糖化血红蛋白：糖化血红蛋白 9.45 %，尿常规：PH值 5.00、比重 1.03、白细胞 -、潜血 1+、蛋白质 2+、葡萄糖 2+、酮体 3+、上皮细胞 少许 /HP，血液分析+超敏C：白细胞 17.23 10*9/L、淋巴细胞比率 4.50 %、单核细胞比率 7.20 %、中性粒细胞比率 88.00 %、嗜酸性粒细胞比率 0.10 %、嗜碱性粒细胞比率 0.20 %、淋巴细胞 0.78 10*9/L、单核细胞 1.24 10*9/L、中性粒细胞 15.16 10*9/L、嗜酸性粒细胞 0.02 10*9/L、C反应蛋白 187.00 mg/L、超敏C-反应蛋白 >10.00 mg/L。降钙素原 19.32 ng/ml， DR：胸部(正侧位)：1、双肺纹理增多。2、右肺中野似见结节影，炎性变？。血气分析：PH(血气) 7.288 .、氧分压 89.0 mmHg、氧饱和度 96.0 %、二氧化碳总量 11.0 mmol/L、二氧化碳分压 21.3 mmHg、碳酸氢根离子 10.2 mmol/L、剩余碱 -16.0 mmol/L、乳酸 0.56 mmol/L .彩色多普勒：腹部脏器(常规)：肝实质回声稍增密增强。肝内实性占位：请结合临床。胆囊壁点状强回声：固醇结晶，随访，血氧饱和度98%，心电图：窦性心律
入院诊断;1、肺炎2、2型糖尿病 3、糖尿病酮症酸中毒4、电解质紊乱
治疗经过：1、给予头孢他啶2.0q12h，左氧氟沙星0.4QD 联合抗炎治疗，静脉胰岛素16单位，给予大量补液治疗。治疗2天后，患者体温正常，咳嗽症状减轻，。第7天(3月3日)，患者出现高热，体温39.1℃，咳嗽无加重，出现左侧胸痛，双肺可闻及少许湿罗音，复查下腹部CT，胸部病灶变化不大，复查血常规WBC 10.08*10^9/L，N：85.9%，CRP121.32mg/L，pct，1.27ng/ml，考虑治疗效果不佳，停头孢他啶，换为头孢哌酮舒巴坦，2.0Q12H ，加强抗炎治疗。同时给予白蛋白支持治疗。3天后(3月6日)体温正常。6天(3月9日)后，患者体温正常，咳嗽明显见轻，查体双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，再次复查胸腹部CT(见图3、图4) ，(1)、双肺病变，考虑感染性病变，较前片明显吸收。(2)、肝脏多发囊性灶，部分较前片增大，多发肝脓肿？多发肝囊肿？经过12天的抗炎治疗患者肺部症状缓解，CT发现肝脏多发脓肿，转上级医院进一步治疗，在上级医院住院期间再次出现高热症状;随后在CT引导下行肝脓肿穿刺引流术，同时先后给予哌拉西林舒巴坦、泰能，头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗21天，患者体温正常，血糖控制稳定;患者转回本院继续抗炎治疗28天，目前患者体温正常，血糖控制好，引流管拔出，伤口愈合良好。(见图5、图6)
讨论：1、该病人患糖尿病10余年，治疗不规范，血糖控制不佳;此次出现发热，咳嗽、咳痰症状，随后出现酮症酸中毒，在積极的抗炎的同时，输注胰岛素控制血糖，患者呼吸症状控制，血糖控制不佳，出现波动，并再次出现高热，是否是合并有其他部位的感染？通过复查感染指标无加重(见表一)，血培养无细菌生长，而腹部CT检查，发现肝脏的低密度影较前增大，其原因是什么？患者虽无腹部症状与体征，肝脓肿不能排除，最后在CT引导下给予穿刺引流，行脓液培养出：肺炎克雷伯菌肺炎亚种。糖尿病已成为肝脓肿最主要的发病因素，糖尿病合并肝脓肿的患者约占肝脓肿总数的 31%～42%，糖尿病患者发生肝脓肿的风险是健康人群的 3.6～11 倍，其原因可能为糖尿病患者免疫功能低下，长期高血糖使血浆渗透压升高，白细胞的趋化、黏附和吞噬能力受到抑制，有利于细菌的生长繁殖，形成肝脓肿，然而糖尿病患者发生肝脓肿后感染不容易控制或未得到及时有效的控制，又可引起血糖水平明显升高，患者易出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等临床急危重症，从而形成一个恶性循环，可发生严重感染中毒表现。
2、糖尿病患者出现呼吸道症状，行胸部CT检查，肺部团块影，考虑为肺炎，肺脓肿？真菌感染？ 入院后多次做痰培养、血培养均未培养出病原菌，而肝脓腔引流物培养出肺炎克雷伯菌肺炎亚种，肺部感染也是该菌吗？该患者抗炎治疗时间长达61天，肺部病灶基本吸收。为降低糖尿病伴肺脓肿的误诊及漏诊率 ， 应及时进行胸片及 CT 检查 ， 以便及早发现肺部脓肿，进行痰培养，并根据痰培养结果选择敏感抗生素进行治疗;患者在入院后应密切监测其指端末梢血血糖水平 ，应用胰岛素等控制患者的血糖水平;血糖控制水平，作为病情好转的判断指标。
3、患者因为患糖尿病，抵抗力差，出现菌血症，在肺部，肝脏出现脓肿，因肺部有症状，常见给予重视，而腹部无症状，发病少见，可能被忽视。糖尿病合并肝脓肿往往症状体征不典型且不具备特异性易导致漏诊;肝脓肿最常见的症状为发热、腹痛、寒战、恶心、呕吐、乏力，但症状特异性低。该例患者有发热、血糖波动，无恶心、呕吐及上腹压痛，但按“一元论临床思维”有肺部感染、发热自然考虑与肺部感染有关，有糖尿病酮症酸中毒，酮体的堆积可出现消化道表现如腹痛、恶心、呕吐，而频繁的恶心、呕吐可引起不同程度胃黏膜的损伤，出现上腹部的压痛等这时多会考虑与糖尿病酮症酸中毒所致，不易想到肝脓肿。患者第一次腹部CT检查提示为肝囊肿，是否就是脓肿，值得商议(见图2)。
结论：糖尿病治疗不规范，造成血糖波动不稳定，是并发酮症酸中毒及各种感染的重要原因。糖尿病患者合并酮症酸中毒，同时并发肺脓肿、肝脓肿的发生是少见的，面对此类病人，容易出现误诊。
参考文献
[1] 高成男：2013年中国临床药学学术年会暨九届临床药师论坛.
[2] 周阿佩、彭孝纬。最近5年福建省细菌性肝脓肿的致病菌及伴发疾病变化.【J】胃肠病学和肝病学杂志：2010.19(2)：170-173.
[3] 刘建.超声引导下注射无水乙醇治疗细菌性肝脓肿19例分析【J】.吉林医药学院学报，2012.35(5).310-311.
[4] 李俊，赵鸿，肝脓肿患者肝损害特点的回顾性分析【J】.中华实验和临床病毒学杂志.2012.26(3).202-204.
[5] 曹丹.46例急性肺脓肿合并糖尿病临床分析.医学信息.(中旬刊).2010.05(7)1715-1716.
[6] 肖向阳 ， 李晓柳 . 糖尿病并发肺脓肿 46 例诊治分析 . 当代医学 ， 2011， 17(4)：101-102., http://www.100md.com(李美富)