羊水栓塞：危险但非“鬼门关”(1)
2014年8月10日早上6点10分，湖南省湘潭县产妇张某到湘潭县妇幼保健院急诊待产。入院诊断为胎膜早破、巨大儿，经医生与家属商议决定实施剖腹产手术，中午12点05分剖腹产出一男婴。胎儿娩出后，产妇出现呕吐、呛咳症状，初步诊断为羊水栓塞。下午1点50分，医院启动院内、县、市孕产妇抢救绿色通道，同时邀请湘潭市中心医院专家参与抢救。但产妇因羊水栓塞引起多器官功能衰竭，经全力抢救无效于当晚9点30分左右死亡。
张某的死亡让很多人，尤其是将要生孩子的女人关注羊水栓塞这一病症，甚至有人认为，女人生孩子要过的“鬼门关”之一就包括羊水栓塞。那么，羊水栓塞是什么，有多凶险呢？
羊水栓塞发生的原因
女人在分娩过程中，羊水会不可避免地通过胎盘静脉、子宫颈内膜静脉等进入母体血液，然后经过血液循环进入母亲的肺动脉，造成肺动脉栓塞。肺栓塞就是肺动脉及其分支被栓子阻塞，导致肺组织血流中断，肺组织发生坏死，称为肺梗死。当然，肺栓塞还会引起出血性休克和血管内凝血等一系列病理改变，导致产妇死亡。
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羊水栓塞只是血管栓塞的一种，血液中的多种栓子，如脂肪栓、气栓、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等都可引起肺栓塞和血管栓塞。羊水栓塞是由羊水中的有形物质，如胎儿毳毛、胎儿上皮细胞、胎脂、胎粪等进入母体血液，引起肺栓塞。
新的研究发现，过去认为的羊水堵住了母亲的血管或肺脏只是肺栓塞的一个方面，更多的原因是，羊水中的有形物质进入母体后会引发一系列免疫排异反应，使孕产妇产生严重的过敏性休克。因为尽管母子同体，但两者是不同的个体，对于身体的免疫系统来说，孩子身上的物质也是异物，因此会诱发母体的免疫排异反应。
从症状来看，羊水栓塞与过敏性休克几乎无异，例如，会产生低血压肺水肿、呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血，肾功能衰竭、心肺衰竭、发绀、异常抽筋、支气管收缩、低血压和猝死等。此外，孕产妇在发生上述症状时也会导致胎儿窘迫(胎儿在宫内缺氧)，危及胎儿生命。
羊水栓塞的发病率并不高，临床统计为4/10万～6/10万，而且发生羊水栓塞需要一定的条件和诱因。羊水栓塞发生的基本条件是，羊膜腔内压力增高，因子宫收缩过强或强直性子宫收缩引起；胎膜破裂，其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破；宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。
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此外，羊水栓塞发生的诱因有许多，如经产妇常发生羊水栓塞；胎膜早破或人工破膜；宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术分娩等，这些因素都容易诱发羊水栓塞。另外，一些研究表明，剖腹产处理不当也是诱发羊水栓塞的原因之一，剖腹产时，羊水可通过子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦以及损伤的子宫血窦(由子宫破裂和子宫颈裂伤形成)而进入母体血液。
羊水栓塞的症状和后果
尽管羊水中含有的胎儿的上皮细胞、毳毛、粪便等物质很小，但造成的羊水栓塞病死率高达50%～86%，所以，医护人员都比较重视羊水栓塞。
发生羊水栓塞之前，孕产妇常常出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等。如果羊水进入母体血液极少，症状会较轻，有时孕产妇可自行恢复正常，但如果羊水混浊或进入母体较多，孕产妇就会相继出现一系列典型临床症状，造成严重后果。
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羊水栓塞的后果之一是，孕产妇产生急性呼吸循环衰竭并导致孕产妇死亡。羊水中的多种有形物质一旦进入母体血液循环，会造成小血管机械性阻塞。而且，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2(PGF2α、PGE2)和5-羟色胺等血管活性物质，使肺血管发生痉挛，随后导致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，心搏量明显减少，肺血流回量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终导致孕产妇末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭死亡，75%的羊水栓塞病人死于这种情况。此外，羊水中的有形物质也可引起孕产妇过敏性休克，导致死亡。
羊水栓塞还可产生急性弥散性血管内凝血(DIC)。羊水中包含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系统导致急性弥散性血管内凝血。此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质和胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些物质都有促凝功能，会促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，导致凝血。
羊水栓塞也会导致多脏器损伤和衰竭。急性弥散性血管内凝血会导致对脏器的供血不足，从而让母体多种脏器受损，表现为肾损伤、急性肾小管坏死、肝坏死、肺及脾出血等。
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一方面，母体血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子被大量消耗，产生凝血因子不足，从而引起各脏器和全身性出血倾向。凝血和出血这两种矛盾现象都体现在弥散性血管内凝血发展过程中，引发多器官功能衰竭(两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭)。
因此，羊水栓塞最常见的临床表现是急性肝、肾功能衰竭，这种情况发生时病死率几乎达100%。湖南孕妇张某也正是因羊水栓塞而致多器官功能衰竭死亡。
临床观察表明，羊水栓塞导致的死亡时间可从数分钟到数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另外1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。因为，部分羊水栓塞患者经抢救度过了呼吸循环衰竭期后会出现弥散性血管内凝血，然后出现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤针眼出血及血尿等，而且血液不凝固。
羊水栓塞并非最凶险
在医疗技术尚不发达的过去，女性生育孩子具有一些较高的风险，其中的难产就被视为女人生孩子的“鬼门关”。但是，随着妇产科学的发展，围产期保健的深入，难产再也不是女性生育孩子的“鬼门关”了。现在又有人把羊水栓塞视为女性生育孩子的一道“鬼门关”。然而，从生物医学的证据和事实来看，尽管羊水栓塞比较危险，甚至凶险，但羊水栓塞并非女人生孩子的“鬼门关”。, http://www.100md.com(王晓冰)
张某的死亡让很多人，尤其是将要生孩子的女人关注羊水栓塞这一病症，甚至有人认为，女人生孩子要过的“鬼门关”之一就包括羊水栓塞。那么，羊水栓塞是什么，有多凶险呢？
羊水栓塞发生的原因
女人在分娩过程中，羊水会不可避免地通过胎盘静脉、子宫颈内膜静脉等进入母体血液，然后经过血液循环进入母亲的肺动脉，造成肺动脉栓塞。肺栓塞就是肺动脉及其分支被栓子阻塞，导致肺组织血流中断，肺组织发生坏死，称为肺梗死。当然，肺栓塞还会引起出血性休克和血管内凝血等一系列病理改变，导致产妇死亡。
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羊水栓塞只是血管栓塞的一种，血液中的多种栓子，如脂肪栓、气栓、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等都可引起肺栓塞和血管栓塞。羊水栓塞是由羊水中的有形物质，如胎儿毳毛、胎儿上皮细胞、胎脂、胎粪等进入母体血液，引起肺栓塞。
新的研究发现，过去认为的羊水堵住了母亲的血管或肺脏只是肺栓塞的一个方面，更多的原因是，羊水中的有形物质进入母体后会引发一系列免疫排异反应，使孕产妇产生严重的过敏性休克。因为尽管母子同体，但两者是不同的个体，对于身体的免疫系统来说，孩子身上的物质也是异物，因此会诱发母体的免疫排异反应。
从症状来看，羊水栓塞与过敏性休克几乎无异，例如，会产生低血压肺水肿、呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血，肾功能衰竭、心肺衰竭、发绀、异常抽筋、支气管收缩、低血压和猝死等。此外，孕产妇在发生上述症状时也会导致胎儿窘迫(胎儿在宫内缺氧)，危及胎儿生命。
羊水栓塞的发病率并不高，临床统计为4/10万～6/10万，而且发生羊水栓塞需要一定的条件和诱因。羊水栓塞发生的基本条件是，羊膜腔内压力增高，因子宫收缩过强或强直性子宫收缩引起；胎膜破裂，其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破；宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。
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此外，羊水栓塞发生的诱因有许多，如经产妇常发生羊水栓塞；胎膜早破或人工破膜；宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术分娩等，这些因素都容易诱发羊水栓塞。另外，一些研究表明，剖腹产处理不当也是诱发羊水栓塞的原因之一，剖腹产时，羊水可通过子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦以及损伤的子宫血窦(由子宫破裂和子宫颈裂伤形成)而进入母体血液。
羊水栓塞的症状和后果
尽管羊水中含有的胎儿的上皮细胞、毳毛、粪便等物质很小，但造成的羊水栓塞病死率高达50%～86%，所以，医护人员都比较重视羊水栓塞。
发生羊水栓塞之前，孕产妇常常出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等。如果羊水进入母体血液极少，症状会较轻，有时孕产妇可自行恢复正常，但如果羊水混浊或进入母体较多，孕产妇就会相继出现一系列典型临床症状，造成严重后果。
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羊水栓塞的后果之一是，孕产妇产生急性呼吸循环衰竭并导致孕产妇死亡。羊水中的多种有形物质一旦进入母体血液循环，会造成小血管机械性阻塞。而且，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2(PGF2α、PGE2)和5-羟色胺等血管活性物质，使肺血管发生痉挛，随后导致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，心搏量明显减少，肺血流回量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终导致孕产妇末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭死亡，75%的羊水栓塞病人死于这种情况。此外，羊水中的有形物质也可引起孕产妇过敏性休克，导致死亡。
羊水栓塞还可产生急性弥散性血管内凝血(DIC)。羊水中包含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系统导致急性弥散性血管内凝血。此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质和胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些物质都有促凝功能，会促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，导致凝血。
羊水栓塞也会导致多脏器损伤和衰竭。急性弥散性血管内凝血会导致对脏器的供血不足，从而让母体多种脏器受损，表现为肾损伤、急性肾小管坏死、肝坏死、肺及脾出血等。
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一方面，母体血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子被大量消耗，产生凝血因子不足，从而引起各脏器和全身性出血倾向。凝血和出血这两种矛盾现象都体现在弥散性血管内凝血发展过程中，引发多器官功能衰竭(两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭)。
因此，羊水栓塞最常见的临床表现是急性肝、肾功能衰竭，这种情况发生时病死率几乎达100%。湖南孕妇张某也正是因羊水栓塞而致多器官功能衰竭死亡。
临床观察表明，羊水栓塞导致的死亡时间可从数分钟到数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另外1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。因为，部分羊水栓塞患者经抢救度过了呼吸循环衰竭期后会出现弥散性血管内凝血，然后出现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤针眼出血及血尿等，而且血液不凝固。
羊水栓塞并非最凶险
在医疗技术尚不发达的过去，女性生育孩子具有一些较高的风险，其中的难产就被视为女人生孩子的“鬼门关”。但是，随着妇产科学的发展，围产期保健的深入，难产再也不是女性生育孩子的“鬼门关”了。现在又有人把羊水栓塞视为女性生育孩子的一道“鬼门关”。然而，从生物医学的证据和事实来看，尽管羊水栓塞比较危险，甚至凶险，但羊水栓塞并非女人生孩子的“鬼门关”。, http://www.100md.com(王晓冰)
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