洛伐他汀对正常血脂稳定型心绞痛患者预后的影响
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【摘要】 目的 探讨他汀类药物对血脂正常的稳定型心绞痛患者预后的影响。方法 对92例确诊稳定型心绞痛的患者，随机分为治疗组(洛伐他汀组)50例和对照组42例，两组均给予常规抗血小板、抗心肌缺血治疗，治疗组在此基础上加服洛伐他汀胶囊20 mg，睡前服用，经过12个月治疗，分析比较两组心脏缺血相关事件。结果 两组治疗前和治疗3个月时心肌缺血总负荷(TIB)相比无显著性差异(P<0.01)，治疗组1年时总缺血相关事件的发生率低于对照组(P<0.05)。结论 血脂正常的稳定型心绞痛患者服用洛伐他汀后减少缺血相关事件发生，冠心病患者从中受益不仅来自于其降脂作用，而且来自于该药在稳定斑块，改善炎症，降低血小板聚集等方面的非降脂作用。
【关键词】 血脂；稳定型心绞痛；冠心病
随着循证医学的发展，他汀类药物的非降脂作用日益受到重视。本文旨在探讨他汀类药物对血脂正常的稳定型心绞痛患者预后的影响。
对象和方法
1.对象 研究对象选自我院2002年1月～2005年6月住院及心血管专科门诊随诊的稳定型心绞痛患者，共92例，所有病例均符合1979年国际心脏病学会及协会(ISFC)和WHO推荐的缺血性心脏病的命名和诊断标准[1]，其中，男性58例，女性34例，年龄39～86岁，平均61.35±12.58岁。所有患者入选前检查血脂即总胆固醇(TC)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、甘油三酯(TG)、载脂蛋白A(apoA)和载脂蛋白B(apoB)正常，无糖尿病或肝、肾功能不全，心功能Ⅰ～Ⅱ级(NYHA)。将92例病人随机分为治疗组(洛伐他汀组)50例和对照组42例，两组病人性别、平均年龄、病程无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
2.方法 治疗组及对照组均给予常规基础治疗，基础治疗根据两组病人的情况选用肠溶阿斯匹林片100 mg/次，每天1次；倍他乐克25～37.5 mg/次，每天2次；消心痛10 mg/次，每天3次，治疗组在基础治疗的同时加用洛伐他汀(商品名：俊宁，江苏扬子江制药公司生产)20 mg/次，每晚睡前口服1次,连用12个月。
3.观察指标 24 h Holter心电监测：采用康泰医学系统有限公司TLC3000B Holter于治疗前，治疗后3、6和12个月时分别检测心肌缺血总负荷(TIB)。心肌缺血的判定标准为ST段水平或下斜形压低≥1 mm(J点后80 ms)、持续时间≥1 min。缺血性ST段压低的最大幅度和连续压低持续时间的乘积的总和为TIB(mm/s)。临床缺血事件在治疗后3、6和12个月进行追踪记录，包括：①心源性猝死；②急性心肌梗死；③不稳定型心绞痛。
4.统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者治疗前后TIB比较 治疗组与对照组治疗前TIB相比较无显著性差异(t=0.312，P>0.05)，治疗3个月时两组TIB比较无显著性差异(t=1.393，P>0.05)，治疗6个月时治疗组TIB与对照组TIB比较有非常显著性差异(t=7.567，P<0.01)，治疗12个月时治疗组TIB与对照组比较有非常显著性差异(t=22.428，P<0.01)。见表1。
表1 两组患者治疗前后TIB比较(略)
2.两组患者缺血相关事件的比较 临床随访1年时，治疗组总缺血相关事件发生率为16.0%(8/50)，其中不稳定型心绞痛10.0%(5/50)，急性心肌梗死4.0%(2/50)，心源性猝死2.0%(1/50)；对照组总缺血相关事件发生率为35.7%(15/42)，其中不稳定型心绞痛23.8%(10/42)，急性心肌梗死7.1%(3/42)，心源性猝死4.8%(2/42)。治疗组1年时总缺血相关事件的发生率低于对照组(χ2=4.73，P<0.05)。治疗6个月时，治疗组总缺血相关事件发生率为12.0%(6/50)，与对照组的16.7%(7/42)比较无显著性差异(χ2=0.41，P>0.05)。
讨论
洛伐他汀是由土曲霉菌酵解产物合成的降脂药物，本身为无活性的内酯，经口服吸收后水解为相应的β羟酸结构，此结构为主要代谢产物，是催化胆固醇合成的早期限速酶——β羟β甲戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制剂，临床应用证实具有调节血脂、抗动脉粥样硬化的作用。新近有观点认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症反应，其发生与发展同内皮功能紊乱、炎症与黏附因子的释放、血小板及凝血功能紊乱等病理过程相关。随着他汀类药物在临床上的广泛应用，冠心病患者从中受益不仅来自于其降脂作用，而且来自于该药在稳定斑块，改善炎症，降低血小板聚集等方面的非降脂作用。他汀类药物的非降脂作用具体表现在以下几方面：①下调动脉粥样硬化中黏附分子sICAM 1的表达及炎症因子白细胞介素6、肿瘤坏死因子α的转导；②降低急性反应蛋白CRP，减少炎症反应；③能够降低血小板聚集，增加内皮功能表达内源性一氧化氮合成酶(NOS)，改善内皮功能[1]。临床研究发现[2，3]：他汀类药物可明显改善血脂正常患者血管内皮功能，其作用与调脂作用无关,可能与他汀类药物对血管的直接作用有关。李晓飞等[4]研究显示辛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者具有抗心肌缺血的作用。我们采用Holter TIB评价洛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者的治疗作用，结果显示治疗组在接受洛伐他汀治疗3个月后TIB开始下降，但与对照组相比无显著性差异，6个月时TIB较对照组明显下降，具有显著性差异，而且TIB持续下降至12个月，表示洛伐他汀具有抗心肌缺血的作用，其抗缺血作用在服药后6个月才起效，于用药1年后作用最佳。本结果显示血脂正常的稳定型心绞痛患者服用洛伐他汀后减少缺血相关事件发生，此作用在服药后1年才显示出来，提示洛伐他汀需长期服用。他汀类药物可能通过以下机制发挥抗心肌缺血的作用：①不依赖其降血脂特性而直接抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，诱导细胞凋亡，从而延缓动脉粥样硬化的发生、发展[5]；②直接上调内皮NOS，改善内皮抗动脉粥样硬化功能，包括抑制白细胞和血小板黏附、控制血管张力和血管平滑肌细胞增殖、稳定血流与血管壁间正常的抗血栓界面[6]；③抑制细胞黏附分子和组织因子表达，抑制血小板和凝血因子活性，减少血栓事件[7]。因此，对于即使血脂正常的冠心病患者，亦应长期服用他汀类药物，以减少心肌缺血、降低心脏临床缺血事件发生率，改善预后。
参考文献
[1]吴士尧，胡靖超.他汀类药物非降脂作用的再认识[J].国外医学.心血管疾病分册,2003,30(1):5-7.
[2]王文英,李东宝,曹广智.辛伐他汀对不稳定型心绞痛患者血管内皮功能的影响[J].临床心血管病杂志,2002,18(1):6-7.
[3]Voger R A,Corretti M C,Plotnick G N,et al.Changes in flow mediated brachial artery vasoactivity with lowering of desirable cholesterol levels in healthy middleaged men[J].Am J Cardiol,1996,77:37-40.
[4]李晓飞，杨奕清，刘 懿，等.辛伐他汀对血脂正常的稳定型心绞痛患者的抗心肌缺血作用[J].临床心血管病杂志,2002,18(7):378-380.
[5]Baetta R,Donetti E,Comparato C,et al.Propoptonic effect of atorvastatin on stimulated rabbit smooth muscle cells[J].J Pharmacol Res,1997,36:2115-2121.
[6]Laufs U,La Fata V,Plutzky J,et al.Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by HMG CoA reductase inhibitors[J].Circulation,1998,97:1129-1135.
[7]Colli S,Eligini S,Lalli M,et al.Vastatins inhibit tisue favtor in cultured human macrophages:A novel mechanism of protection against atherosclerosis[J].Arteroscler Thromb Vasc Biol,1997,17:265-272.
(编辑：潘明志)
(广西梧州市工人医院，广西梧州 543001)
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