经纤支镜支气管灌洗治疗气道痰液阻塞及严重肺部感染
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【摘要】 目的 探讨应用纤支镜肺泡灌洗治疗气道痰液阻塞及严重肺部感染的临床疗效。方法 观察组常规予抗炎、平喘、支持对症治疗，应用纤支镜肺泡灌洗。对照组单纯给予抗炎、平喘、对症治疗。结果 观察组胸片肺阴影消失平均时间、呼吸机平均使用时间、抗生素平均使用时间及住院时间均明显少于对照组(P<0.01)。结论 经纤支镜支气管灌洗治疗气道痰液阻塞及严重肺部感染疗效显著，有较高临床使用价值。
【关键词】 气道痰液阻塞；严重肺部感染；纤支镜；支气管灌洗
自2003年5月～2005年5月，我们开展了经纤支镜支气管灌洗治疗严重肺部感染及痰液阻塞气道患者28例，疗效显著。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组28例患者均为住院病人，男15例，女13例，年龄最大71岁，最小26岁，平均41.3岁。慢性阻塞性肺病17例(其中机械通气11例)；自发性气胸闭式引流仍肺不张2例；肺癌术后2例；右肺裂伤开胸术后肺不张1例；支气管扩张3例；多囊肺并感染1例；脑梗死后遗症吸入性肺炎2例。其中5例灌洗2～3次，其余均灌洗1次。术前均经抗感染、祛痰、平喘、吸氧等措施治疗无效，并排除出血倾向、急性心功能不全等。对照组为2000年1月～2003年4月收住院的气道痰液阻塞及严重肺部感染患者39例，年龄最大79岁，最小24岁，平均年龄45.4岁，慢性阻塞性肺病21例(其中机械通气12例)；自发性气胸闭式引流仍肺不张3例；肺癌术后2例；右肺裂伤开胸术后肺不张3例；支气管扩张3例；多囊肺并感染3例；脑梗死后遗症吸入性肺炎2例；肺间质纤维化并感染1例；有机磷农药中毒并肺内感染1例。对照组导致气道痰液阻塞及严重肺部感染的病因与治疗组相当，两组具有可比性。
2.方法 采用国产XZⅡ及日本产OlympusBFP30型纤支镜。术前按纤支镜检查常规准备，病情严重者直接进行，均经鼻通过声门，或经气管导管进入下呼吸道。在吸氧或机械通气下进行，全部病例均给予心电监护及经皮血氧饱和度监测。纤支镜进入气道后，发现分泌物立即吸引。将纤支镜顶端锲入相应叶或段支气管开口，将段以内的分泌物无菌收集行痰培养加药敏试验，后每次注入灌洗液5～10 ml，30秒后再吸出，反复进行2～5次，逐段分侧进行。结束后在病变严重部位注入抗生素左旋氧氟沙星0.3 g+地塞米松5 mg。每例灌洗液总量50～100 ml，回吸收量大于60%，持续时间5～15分钟。灌洗液采用2%碳酸氢钠溶液或左旋氧氟沙星注射液。
3.观察指标 观察病人的胸片阴影消失时间、治疗时间及呼吸机治疗时间、肺部听诊干湿罗音消失时间及抗生素应用时间。
结果
28例患者经纤支镜检查均见气道内不同程度黏稠分泌物聚集，部分结痂较牢固地吸附在管壁上，经冲洗见局部渗出、糜烂、溃疡灶。部分叶、段支气管完全被分泌物阻塞，严重者气管、主支气管均见大量分泌物，其中1例左主支气管几乎被分泌物完全阻塞。治疗后两组胸片阴影消失时间、呼吸机治疗时间、抗生素应用时间、住院时间比较具有非常显著性差异(P<0.01)，治疗组所用时间明显少于对照组，见表1。
表1 两组疗效比较(略)
讨论
气道痰液潴留、阻塞是诱发和加重肺部感染的重要的原因。慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺囊肿等患者气道分泌物增多，由于气道纤毛上皮受损、咳嗽无力等使分泌物潴留，甚至痰栓形成。气管插管或切开机械通气、开胸手术、气道分泌物潴留、阻塞，使肺部感染更难以控制。气管、支气管及细支气管黏膜充血、水肿、分泌物进一步增加，肺泡渗出增多，血气屏障增厚，导致通气、换气功能障碍，诱发或加重呼吸衰竭，严重者出现窒息死亡。
经纤支镜支气管肺泡灌洗术可稀释黏稠痰液及痰栓，直接清除支气管分泌物，目的性强，效率高，而且在直视下操作，可避免或减少气管黏膜的损伤，能在较短的时间内迅速改善缺氧状态。经纤支镜能直视四级以上支气管的病变部位，准确清除潴留于支气管内的分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除气道阻塞，尤其是对由于痰栓所引起的肺叶、肺段不张或含气不全的复张，能迅速提高血氧饱和度、降低二氧化碳分压，有立竿见影的作用[1]。经纤支镜可准确采集病灶部位的分泌物作细菌学检查和药物敏感试验，为选择敏感有效抗生素提供依据，张杰等[2]报道，经纤支镜作痰菌培养结果的特异性为80%～100%，敏感性为70%～90%，明显高于喉口取痰的准确性，我们经纤支镜取痰培养的结果阳性率也达到81.6%。支气管肺泡灌洗检查术的开展标志着内窥镜技术迈进了一个新的台阶，为肺部病变的病理研究提供了一个“液相活检”的窗口[3]。纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗术同时局部灌入抗生素及地塞米松，能提高局部有效抗生素浓度，使病灶部位的药物浓度显著提高，很快达到有效的杀菌浓度，病灶部位的高浓度激素又有消炎、抗过敏和解除支气管痉挛等作用，从而可促进病变组织的吸收好转[4]，也可使气管阻塞所致的炎症很快得到改善，有利于感染控制及黏膜水肿的消除，减少了细菌毒素反应，缩短疗程。有胃内容物返流误吸患者，纤维支气管镜下可见气道重度炎症表现，局部有小水疱、糜烂，呈黏膜酸性烧伤表现，这是胃酸返流误吸所致[5]。采用2%碳酸氢钠液及抗生素灌洗，2～3次后可见原烧伤表现明显改善。
经纤支镜支气管灌洗是有创性操作，病人痛苦大，亦有导致感染播散之可能，我们体会是：①病例选择严重肺内感染及痰液阻塞气道而常规抗感染、吸氧、祛痰无效者，充分发挥其有益作用。②作为一种抢救治疗措施，简单、易行，较为安全，早期应用效果显著。③要求手法熟练、迅速，操作由有熟练技术和有经验的医师进行。④每次灌洗液量不超过10 ml，吸引时间要短，间断进行，防止损伤支气管黏膜，加重气管痉挛。⑤术中给氧，有条件应监测血气或血氧饱和度，进行心电监护。⑥术前吸入β2受体激动剂可减轻术中支气管痉挛。⑦术中出现支气管痉挛时，不急于退镜，防止造成支气管黏膜损伤，甚至失去抢救机会，加大吸氧浓度，经纤支镜给药可转危为安。⑧对于无咳嗽反射的患者不宜行支气管灌洗。
参考文献
[1]周玉皆.纤支镜作为以咯血为主要表现的肺癌筛选试验的价值[J].实用医学杂志,2002,18(5):474.
[2]张 杰,张洪玉,翁心植.肺部感染的病原学诊断方法[J].中国内镜杂志,1998,4(6):60-63.
[3]杨 昆,胡家安.支气管肺泡灌洗操作机会[J].中华结核和呼吸杂志,2001,1(24):1.
[4]屈 霖.气管切开患者支气管肺泡灌洗的治疗体会(附32例报告)[J].中国内镜杂志,2002,8(10):90-91.
[5]罗洪海,彭玉平,李涛平,等.早期纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗救治重症脑科患者的临床意义.四川医学,2005,26(6):595-597.
(编辑：潘明志)
(山东省沂水县人民医院呼吸内科，山东沂水 276400)
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