手术治疗胫腓骨开放性和粉碎性骨折
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【摘要】 目的 探讨对胫腓骨开放性粉碎性骨折的手术治疗方法及效果。方法 采用手术治疗85例胫腓骨开放性粉碎性骨折，其中GustiloⅡ型交锁髓内钉固定44例，钢板内固定15例，GustiloⅢ型交锁髓内钉固定10例，单边外固定支架16例。结果 术后平均随访18个月。伤口一期愈合64例，浅表感染16例，深部感染5例。按JohnerWrchs评分标准：优51例，良19例，中10例，差5例，优良率为82.4%。结论 对胫腓骨开放性粉碎性骨折的治疗，应根据其类型采取合理的治疗方法,选择正确的固定方式，能够使每一个病人获得最佳效果。
【关键词】 胫腓骨骨折；外固定支架；交锁髓内钉
胫腓骨骨折是一种多见的骨折，由于胫骨有约三分之一没有肌肉覆盖而直接位于皮下，因此胫骨骨折易成为开放性、污染较为严重的骨折，使治疗变得更加困难。从1998年1月至2005年1月，我们采用手术治疗胫腓骨开放性骨折85例，效果满意，报告如下。
资料和方法
1.一般资料 本组85例，男62例，女23例，年龄14~79岁，平均年龄31.8岁。受伤至就诊时间为1/2 h~5 h。致伤原因：车祸伤60例，坠落伤12例，重物砸伤9例，棍棒击伤4例，按Gustilo分型[1]：Ⅱ型59例；Ⅲ型26例，其中ⅢA型18例，ⅢB型6例，ⅢC型2例。
2.治疗方法
(1)术前处理 入院后早期使用抗生素，并注射破伤风血清，积极完善相关术前准备后，送手术室急诊手术。
(2)内固定方式的选择 GustiloⅡ型59例，其中44例胫骨骨干骨折采用交锁髓内钉固定，15例近关节端的胫骨骨折采用钢板内固定。在GustiloⅢ型中，10例ⅢA型采用交锁髓内钉，余16例采用单边外固定支架。腓骨均用钢板内固定。
(3)手术方法 仰卧位，在硬膜外麻下，彻底清创伤口，尽可能地保护骨膜。先在腓骨骨折处作一纵形切口，将腓骨解剖复位，钢板内固定。然后按不同方式固定胫骨：①交锁髓内钉固定。在胫骨原清创处延长切口，在尽量不损伤、不剥离骨膜及附着其上软组织情况下，轻轻撬拔将胫骨复位，作髌骨下极至胫骨结节纵切口，在胫骨髁间棘下偏内侧为进钉点，开窗打通髓腔，选择合适直径的髓内钉打入，按照先锁远端，后锁近端的原则，近端和远端分别上两枚交锁钉。②钢板内固定。认定有软组织覆盖钢板可经创口，不然另做切口。选用胫骨嵴外侧1~2 cm作纵切口，剥离骨折端和判断骨折复位所必须范围的骨膜，将骨折复位，钢板放置于胫骨外侧面，骨折线两端各用3~4枚螺钉固定。③单边外固定支架法。从延长的皮肤创口将骨折复位，骨碎片用螺钉或丝线捆扎固定。在远离胫骨骨折端内侧上下分别拧入2枚螺纹针，安放并调整支架，确保下肢力线正常，伴有动脉损伤的，行血管端端吻合修复，裸露骨质用组织瓣覆盖。最后关闭切口。对张力不大，污染较轻的伤口，放引流后一期闭合； 对张力大，污染严重的伤口，采用延迟闭合。骨缺损者，Ⅱ期植骨。
(4)术后处理 使用足量抗生素静滴3~7天。抬高患肢，严密观察伤口及血运情况。做踝关节和膝关节活动，早期部分负重活动，交锁髓内钉术后8~10周完全负重，钢板内固定10~12周完全负重。外固定支架每天用碘伏棉球作针道护理。在骨痂明显形成后，可以完全开始负重。
结果
术后随访12~30个月。平均18个月。伤口一期愈合64例，伤口术后浅表感染16例，经换药后愈合。5例伤口深部感染，迁延不愈，经病灶清除处理后愈合。2例交锁髓内钉固定术后3个月内发生断钉，取钉后植骨、扩髓、换钉治愈。2例钢板断裂，将钢板取出，植骨后改用交锁髓内钉固定。根据临床检查和X线检查，按JohnerWrchs 评分标准评价[2]，优51例，良19例，中10例，差5例，优良率为82.4%。
讨论
1.骨折分类 开放性粉碎性胫腓骨骨折其软组织的损伤程度，往往影响并常常决定骨干骨折治疗方法的选择。分类的价值在于提醒医生注意可能存在软组织创伤的严重性和复杂性。根据损伤机制、软组织损伤程度、骨折情况及污染程度，Gustilo将骨折分为三大类型：Ⅰ型，皮肤创口≤1 cm，清洁，骨折不粉碎；Ⅱ型，皮肤创口>1 cm，软组织损伤不广泛，没有皮肤撕脱，伤口中度污染，骨折中度粉碎；Ⅲ型，高能量损伤累及广泛软组织损伤，有严重污染，骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损。Ⅲ型又可分为3个亚型, ⅢA型，尽管软组织损伤广泛，但骨骼仍有足够的软组织覆盖；ⅢB型，软组织广泛损伤合并骨膜剥离，骨裸露，伤口污染严重；ⅢC型，开放性骨折合并需要修复的动脉损伤。而Gustilo分类比较简单，用得最广泛，另外还有RittmannWW(1978)分型、王亦璁(1980)分型、AO Müller(1990)分型、周志道(1992)分型等。
2.治疗方法 治疗要兼顾处理创口软组织，防治感染，骨折复位固定以及患肢早期功能锻炼等多个方面，以使骨折早日良好愈合，尽快恢复肢体功能[3]。手术处理的主要步骤为清创、固定骨折、关闭伤口。在彻底清创后，应将骨折复位固定。20世纪70年代以前，对开放性骨折是否应用内固定存在着分歧意见，但进入80年代后，由于手术条件、清创和内固定技术的改进和提高，在有效抗生素的支持下，上述危险已减至最低限度[4]。①骨折复位：对于复杂的粉碎骨折，不要求精确复位，但必需恢复正常的肢体力线，这就要求不出现短缩、成角和旋转畸形[5]，胫骨骨折愈合后遗留达10°的前后位成角畸形，即使外观上明显畸形，如踝关节功能正常，也可以接受。但是，如踝内外翻畸形达到5°，就会使关节遭受异常的作用力，从而导致创伤后骨关节炎[6]。胫腓骨的固定顺序是，先复位固定相对稳定的、易于判断恢复肢体正常长度的骨折，如胫骨多段多块粉碎性骨折，采取先复位固定腓骨，然后复位固定胫骨。我们认为腓骨的解剖复位甚为重要，起到了支撑作用，在恢复小腿长度的同时对胫骨骨折端有牵引复位的作用，胫骨骨折端得到部分复位后，可以减轻骨折移位对组织进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀的消退。②伤口的关闭；早期闭合伤口的方法很多，包括植皮术、局部转移皮瓣，远端转移及游离血管蒂皮瓣。对软组织损伤轻、污染不重的伤口，应力争Ⅰ期关闭。对软组织损伤重、污染严重的不具备Ⅰ期闭合条件的，在反复清创后力争7天内闭合伤口。③胫骨固定方式的选择：固定方法可归纳为骨外固定(外固定支架)及内固定(髓内钉和钢板)。在清创后无论是用髓内钉还是用钢板做内固定，都需要有活力好的软组织覆盖，大多数情况下，钢板固定是不合适的，因为手术进一步损伤骨膜，而且放置钢板将额外增加容量，使伤口的关闭更加困难，对于有移位的不稳定的胫骨近端和远端骨折，无论涉及关节面与否，可选择钢板固定，但对软组织严重受损或有缺损的病人是禁忌的。使用髓内钉固定，有利于局部软组织的消肿和血运恢复，为骨折愈合提供牢固固定，有利于早期负重活动。大量临床研究显示，GustiloⅡ型胫骨开放性骨折仍可应用髓内钉；对于ⅢA型，可进行有限扩髓或选择非扩髓髓内钉，但应慎用；ⅢB型为髓内钉应用的禁忌证。对于严重的开放性粉碎性骨折，需要延迟闭合创口的病人，不宜用内固定，内固定物作为异物容易导致感染，最好选用外固定支架，外固定支架操作简单，对血供破坏少，对软组织覆盖干扰少，固定的牢固程度调整可以不通过手术来达到，在危险的感染情况下是良好的选择，但稳定性差，需延迟下地时间。
3.主要并发症 虽然在骨折切开复位时应注意保护软组织这一观点已成为共识，但许多临床医师还在以牺牲软组织为代价来追求解剖学复位和最大的机械稳定性，这种做法的结果会导致骨折延迟愈合，不愈合及感染等严重并发症的发生[7]。感染是开放性粉碎性骨折最为严重的并发症，术前、术中及术后使用抗生素是降低深部感染的有效方法，然而最重要的措施还是彻底清创，充分灌洗以稀释细菌浓度，尽可能地保护骨膜。使用内固定后感染，若内固定仍稳定可以维持内固定，同时应用抗生素至骨折愈合，再去除内固定并行髓腔冲洗，周围病灶清除。对内固定已失效，可以直接去除内固定，行周围病灶清除、髓腔冲洗后改用外固定支架固定骨折。
参考文献
[1]Gustilo RB,Merkow RL,Temple man D. Current concepts review:the management of open fracture[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(2):299-304.
[2]Johner R,Wrchs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop.1983;178:7-25.
[3]陆治平，张庆华，姜铁虹，等.有限内固定结合外固定支架治疗胫腓复杂骨折12例[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(5)：330.
[4]王澍寰.临床骨科学[M].第1版，上海科学技术出版社.2005;751.
[5]Kenwright J,Richardson K,Springgins AJ.Mechanical healing patt ears of tibial fractures treated using different mechanical environments[J].EUR Soc Biomechi.1986,5:173.
[6]T.P.鲁迪，W.M墨菲，王满宜，等主泽.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社.2003，93.
[7]汤 欣，黄辽江，吕德成，等.微创经皮钢板内固定治疗胫骨远段骨折[J].中华骨科杂志，2003，23：572-574.
(编辑：崔群飞)
(广东省东莞市太平人民医院，广东东莞 523900；暨南大学医学院第四附属医院，广东广州 510220)
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