肠内置管引流在左半结肠一期手术中的应用
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【关键词】 左半结肠；一期手术；引流管；吻合口漏
我院2000年3月至2005年3月收治左侧结肠癌伴急性肠梗阻、乙状结肠扭转肠坏死、左侧结肠外伤破裂共35例。均急诊行病变肠段切除，结肠近段减压加灌洗后肠端端吻合，术后在吻合口处经肛肠内置管引流治疗，效果满意，报道如下。
资料与方法
1.一般资料 收集我科2000年3月～2005年3月收治的左半结肠癌并梗阻病人24例,其中降结肠癌13例，乙状直肠癌7例，直肠癌4例；乙状结肠扭转并肠坏死6例；左半结肠外伤破裂5例(其中降结肠3例，乙状结肠2例)； 男性28例，女性7例，年龄21～70岁，平均58岁，其中60岁以上13例。梗阻距手术时间最长1.5天，最短0.5天。肠破裂创伤距手术时间最长5小时，最短1小时。肿瘤分期：DukesA期14例,B期10例 。
2.方法 本组病例经开腹确认后均行病变肠段切除术，术中梗阻和病变近段肠腔减压及灌洗，将肠内容物及积气充分排出。吻合后壁时由肛门向吻合口处肠腔内置一直径1.0～1.5 cm侧方有孔硅胶管,引流管近端要求在吻合口以上5 cm，以利近段肠内积液和积气充分引出。硅胶引流管要求软硬适中,太软因压迫扭曲变形而致引流不畅,太硬可能致肠壁损伤。肛门外引流管妥善固定防止脱出。术后均加强抗感染,对症支持等治疗。
3.结果 本组35例患者术后无肠内及吻合口处出血，病人均能耐受置管治疗，术后第2天始均有不同量肠内液及肠内积气排出,最多肠液排出量日平均180 ml，最少日平均排出30 ml。术后病人均无腹胀不适，其中1例术后出现吻合口漏，经引流管加负压加强引流后第2天始腹腔引流液逐日减少；腹膜炎症状、体征逐日减轻最后痊愈。吻合口处肠内引流管拔管时间为术后7～10天，35例患者吻合口全部愈合出院。
讨论
1.左侧结肠、直肠癌合并肠梗阻或乙状结肠扭转是外伤临床常见外科急腹症。既往认为结肠内含大量细菌、肠壁薄、血供差，肠切除一期吻合术后易引发吻合口漏、腹腔严重感染等并发症,故主张行近端结肠造瘘二期肠吻合术,二次手术不但增加病人再次手术的痛苦及经济负担，延长住院时间,而且分期手术有增加癌肿扩散机会，延误根治。邱成志[1]等统计二期结、直肠癌切除5年生存率(21.4%~22%)远低于一期切除者(30%～48%)。随着吻合技术的完善与提高，以及有效抗生素的使用，左半结肠梗阻、创伤一期手术成功例数逐年增多。如病人全身一般情况良好、肠管血运佳、腹腔炎症及水肿轻则应行一期手术治疗。为避免一期吻合后吻合口漏发生,近几年来吻合前常行近段结肠内容物清除减压、肠内灌洗等措施,但尙有吻合口漏发生，Stewart[2]等报道其发生率为14%～15%。故正确掌握适应证以及术中术后正确处理是手术成功的关键。
2.笔者认为左半结肠一期吻合术后吻合口漏除吻合失误、吻合肠段血供障碍及未作肠内容物充分清除、肠减压等因素外,尚与术后吻合口处环境有关。术后吻合口近段肠内必有一定量肠液及气体产生和积存，造成吻合口处张力增高是吻合口漏的另一重要因素,按Laplace定律[3]，肠管组织张力=肠内压×肠管半径。术后吻合口处肠管直径小，故术后吻合口处受剪张力高,继发存在的一定量肠液及气体难免造成吻合口或缝合处撕裂，从而引发吻合口漏。因此我们在吻合口处放置合适引流管引流，能将肠内积存肠液及气体充分排除,预防吻合口漏的发生。
3.吻合口处选取合适引流管置管引流以及充分有效的引流是进一步贯彻左半结肠一期切除吻合术要求“上要空、口要松、下要通”原则的后续保证。以起到了预防性引流出肠腔内积液、积粪、积气，减轻吻合口的张力及类似结肠转流及内造漏作用,减轻吻合口处的污染。另外因局部能彻底充分有效引流,即使吻合口处有微小撕裂存在也可避免肠内容物漏入腹腔引起腹腔内感染，保证吻合口局部清洁,为局部愈合创造有利条件。本组病例术后引流观察结果进一步证实其上述作用。罗真东等[4]报道结肠内置管引流能治疗结直肠创伤后吻合口漏，本组1例术后吻合口漏患者,经加强引流治愈,也说明了其预防吻合口漏发生的作用。
总之，左半结肠一期切除吻合后吻合口漏有全身因素和局部的因素；对病人全身及局部情况的了解和手术适应证的严格掌握、术后有效抗生素使用和对症支持治疗，术中术后正确处理是预防吻合口漏的关键。我们在吻合口处置管引流预防吻合口漏,设备简单、材料易得低廉、术中操作简便，术后护理容易，作用明显，值得临床,特别是基层医院推广应用。
参考文献
[1]邱成志，周志平.大肠癌并急性梗阻治疗体会[J].实用医学杂志，1996，12：680-681.
[2]Stewart RM.Fabian TC,croce MA,et al.Isrecetion with primary anastomosis foloowing destructive colon wounds safe[J]?Am J Surg,1994,168:316-319.
[3]Jiborn H,abonen J,Zederfeldt B.Healing of experimental colonic anastomoses: bursting strength of the colon after left colon resecion and anastommoosis[J].Am J Surg，1997,136:587-594.
[4]罗真东，吴印爱.结肠内置管引流治疗直肠创伤后吻合口漏[J].临床军医杂志，2001，12：35-36.
(编辑：潘明志)
(广西田林县人民医院外科，广西田林 533300)
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