老年人慢性硬膜下血肿58例临床分析
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【关键词】 老年；慢性硬膜下血肿；血肿引流术
慢性硬膜下血肿(CSDH)是老年颅脑损伤的一种常见疾病,CT和MR的广泛应用使其确诊率明显提高，1999年1月~2006年3月,我科共收治60岁以上CSDH患者58例,均采用手术治疗，效果满意,报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组共58例,男52例,女6例,年龄60～82岁,有明确头部外伤史40例,无明确外伤史18例。有外伤史患者中摔伤20例，碰撞伤11例，打击伤4例，交通事故伤5例。伤时有昏迷史4例，受伤后血肿出现时间1~6个月。
2.临床表现 头痛头晕20例,智力下降及反应迟钝12例，语言功能障碍5例,肢体乏力行走不稳8例,定向力或性格改变7例,癫痫发作3例，意识障碍3例。
3.辅助检查 58例中52例经头颅CT检查确诊，6例经头颅MRI检查确诊。单侧血肿51例, 双侧血肿7例。血肿量30～200 ml,中线偏移0.5～1.8 cm。CT表现为颅骨内板下半月形的低密度、等密度或混合密度影，在MR成像上特征性地表现为T1、T2加权像血肿均为高信号。
4.手术方法 根据血肿量及密度采用不同方法，对于病程较长、液化较完全的血肿采用单孔引流,而对于病程相对较短、混合密度血肿因黏稠度较高或呈多房性,则行双孔引流术。颅骨单孔引流术30例；行双孔冲洗、引流术20例;微创锥颅血肿引流术8例。手术均在局麻下进行,患者多采用仰卧体位,根据血肿位置头部稍左或右偏，钻孔部位尽量位于血肿上极或颅骨较高处； 双孔外引流者于血肿高低位各钻一孔；微创锥颅血肿引流者应用北京万特福公司生产的YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗(根据血肿选择2.5~3.0 cm粉碎针),该针为针钻一体。手术中尽可能减少空气进入血肿腔或硬膜下腔，如血肿累及到额顶部,头部抬高15度,头皮切口位于前额发际内。
5.结果 根据病情引流管放置3~14天拔除。单孔引流30例，3例因引流不完全改双孔冲洗引流，2例因合并有严重心肺疾病在床边行单孔锥颅引流，患者术后效果不满意,家属放弃治疗自动出院，其余25例痊愈出院；双孔冲洗外引流术20例，术后并发气颅3例,脑脊液漏1例，3例拔除引流管后再发而行骨瓣开颅血肿外膜剥离术；微创锥颅血肿引流术8例，5例症状及血肿完全消失，3例症状明显改善，CT示硬脑膜下仍有10~20 ml积液，未作进一步处理，局灶性癫痫1例,服用抗癫痫药物可控制。无死亡病例，随访6个月,出院后无复发病例。
讨论
1.老年人CSDH形成机制及其特点 慢性硬脑膜下血肿一般指头部外伤后3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]。好发于小儿与老年人，老年人头部外伤轻微易被遗忘，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊[1] 。早期特别是没有明确头部外伤史的慢性硬膜下血肿者易被误诊为脑萎缩[2]。头部外伤是老年人慢性硬膜下血肿的主要原因，本组40例有明确头部外伤史。因老年人常有脑萎缩，颅脑间隙增大,有一定代偿空间，血肿量较大时才出现临床症状与体征，本组50~200 ml血肿48例。CSDH形成机制较为复杂,至今尚无定论，有人认为外伤时易牵拉而致桥静脉破裂出血,缓慢反复静脉渗血而使血肿逐步扩大,另外血肿包膜微血管反复出血亦致血肿增大[3],也有认为血肿腔内纤维蛋白原产物是血肿继续增大的原因。老年人CSDH有以下特点:①血肿范围广，这可能与老年人多有脑动脉硬化、脑萎缩使颅内有较大代偿间隙而出血量较大时才出现临床症状有关；②临床症状较轻；③CT以等密度或稍低密度血肿多见。
2.治疗 老年人CSDH的治疗以手术为主，手术方法有钻孔引流术、微创锥颅血肿引流术、神经内镜下钻孔冲洗术及骨瓣开颅血肿清除术。目前公认的首选手术方法是钻孔引流术[1，4]，至于行单孔或双孔冲洗引流则要根据血肿的大小和密度确定，其次为锥颅引流、成形骨瓣开颅清除引流,亦有人用负压钻孔引流。我们认为,手术技巧及术中尽可能将血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物冲洗干净，是降低复发率、减少并发症的关键。手术及术后处理要点如下:①根据CT选择血肿最大层面较高部位进行颅骨钻孔可减少术后气颅;②术中缓慢放出血肿，尽可能减少空气进入血肿腔或硬膜下腔，对于较大血肿需缓慢减压避免远隔部位血肿形成;③根据CT表现及术中情况对于血肿腔内有血凝块及纤维状不溶物者，要在血肿腔置管后反复冲洗,尽量清除血肿腔的内容物;④对于血肿体积较大,或多腔血肿或CT检查血肿腔疑有分隔者,可采用单侧双孔钻孔引流；⑤估计术后血肿腔需冲洗，可置双腔管或者双孔置管引流以利于对血肿进行冲洗，术后1天常规复查头颅CT，必要时通过引流管，将尿激酶注入血肿腔以溶解血凝块；⑥拔管前复查CT,如脑组织膨胀不理想可静脉输注生理盐水每天1500 ml，或取头低脚高位腰穿注入生理盐水。⑦对于复发的血肿,应及时采取开颅行血肿外膜剥离术,以期达到满意效果。
3.术后并发症 CSDH无论采取何种引流术,均有较多并发症[5],复发率达3.7%～38%[6]。本组复发率5.2%。其可能发生的并发症为颅内出血、张力性气颅、脑脊液漏、术后癫痫、颅内感染等。其中颅内出血是最棘手的并发症之一，原因可能与以下因素有关:①硬脑膜及头皮出血逆流入血肿腔;②钻孔处血肿包膜剥离后出血;③血肿腔内慢性再渗出;④引流管放置不当或堵塞;⑤血肿腔内血凝块或纤维状不溶物未彻底清除。
综上所述，CSDH形成机制复杂,术后复发率高,且并发症较多。因此,术中、术后尽可能将血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物冲洗干净,是防止血肿复发的关键。陈国强等[7]采用软性神经纤维内镜下钻孔冲洗术治疗老年人慢性硬膜下血肿疗效好，无严重并发症和术后复发，术中能在直视下彻底冲洗血肿,清除血肿腔内的血凝块,电凝出血灶,打通血肿分隔，特别对于混合密度血肿及呈多房性血肿效果更显著，但是设备和操作人员技术要求高。在没有软性神经纤维内镜设备和操作人员的医院，颅骨钻孔引流术仍然可作为治疗老年人慢性硬膜下血肿的首选方法。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005，3442-443.
[2]胡 杰,张志学.无明确外伤史的慢性硬膜下血肿误诊分析[J].临床误诊误治,2002,15(3):207.
[3]王建光,綦 斌,周 建,等.老年人慢性硬膜下血肿[J].中风与神经疾病杂志,1999,16(2):105-106.
[4]井 泉，陈随才，李明娥，等.微创术置管持续引流治疗慢性硬膜下血肿 65 例疗效分析[J].陕西医学杂志2004，33(7)：668.
[5]周 跃,颜 艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会[J].中华神经外科杂志,1998,14(5):315-316.
[6]Mori K,Maeda M.Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications, and recurrence rate[J].Neurol Med Chir,2001,41:371-381.
[7]陈国强，张光明，王晓松，等.神经内镜下钻孔冲洗术治疗老年人慢性硬膜下血肿[J].中华老年医学杂志，2005，24(7)：505-507.
(编辑：潘明志)
(广西中医学院瑞康医院，广西南宁 530011)
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