颅脑损伤双瞳孔散大病人手术治疗经验
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【关键词】 颅脑损伤；双瞳散大；标准外伤大骨瓣减压术
我院自1996年10月至2005年10月共收治颅脑损伤双侧瞳孔散大病人106例，均经头颅CT检查及采取标准外伤大骨瓣开颅减压术，其疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组男65例，女41例，年龄2~84岁。车祸伤62例，坠落伤21例，打击伤15例，砸伤8例。来院时发现双瞳孔散大70例，住院后发生双瞳孔散大36例。硬膜外血肿30例，硬膜下血肿15例，脑挫裂伤伴脑内血肿46例，多发血肿15例。
2.治疗方式 所有病例手术前后的治疗方法均按照颅脑损伤临床救治指南要求执行[1，2]。检查发现双侧瞳孔散大者，立即应用脱水剂20%甘露醇(1~2 g/kg)+地塞米松5~20 mg，或加用速尿20~40 mg；输氧、保持呼吸道通畅；观察瞳孔的变化，以应用脱水剂20分钟为限；应用脱水剂后，双瞳孔缩小者52例，无缩小者54例。所有病例均在入院后半小时内行急诊手术，均在全麻下采用标准外伤大骨瓣开颅切口，头皮切开达颅骨后，用骨膜剥离器在骨膜下分离皮瓣，从颞下部向额顶部以钝性逆行分离的方法剥离，以保持带蒂颞深筋膜骨膜瓣之完整性。去除骨瓣后形成约12 cm×15 cm左右的骨窗。在骨窗形成前，首先在颞骨鳞部钻孔并稍扩大，电灼后十字切开硬脑膜放出血性脑脊液或硬膜下血块以达暂时减压。在颅中窝底轻抬颞叶底部，使脑疝复位。彻底止血后，取颞肌筋膜,剔除颞深、浅筋膜间的脂肪组织后，将深、浅筋膜分离，翻转后分别以硬脑膜边缘间断缝合。
结果
手术后死亡70例，总病死率为66%，其中来院时即发现双瞳散大者死亡63例，住院后发生双瞳散大者死亡7例。硬膜外血肿30例，存活18例；硬膜下血肿15例，存活4例；脑挫裂伤伴脑内血肿46例，存活9例；多发血肿15例，存活5例。应用脱水剂后，双瞳缩小者52例，存活30例；无缩小者54例，存活6例。患者出院时生活自理25例，生活不能自理6例，植物生存5例，后者双瞳散大时间>90分钟。
讨论
众所周知，重型颅脑损伤双瞳孔散大病人，如不手术治疗，病死率几乎为100%。标准外伤骨瓣开颅减压术在国外开展较早，文献报道疗效较好，但有关其疗效存在较大差异[3，4]。本组病例疗效满意，与文献报道相符。我们体会有以下几点：①去骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能。常规骨瓣由于面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，致脑组织缺血坏死。②在骨瓣形成前，即先放出血性脑脊液或硬膜下血肿，迅速减压，减少了继发性脑组织和脑干的损伤。③术中在颅中窝底将颞叶轻轻抬起，即刻解除了脑疝对脑干的压迫，利于早日恢复。④带蒂的颞深浅筋膜与硬脑膜相缝合，一方面保证了充足的血供，另一方面重新形成了完整的硬脑膜生理屏障，二者有较好的相容性，能促进与硬脑膜的愈合，减少了脑脊液漏、颅内感染等并发症的发生，避免了非生物材料修补硬脑膜出现的排异反应。
当然，双瞳散大发生的时间，损伤的性质，应用脱水剂后瞳孔是否变化等因素将决定着疗效。①双瞳孔出现的时间：瞳孔散大是判断颅脑损伤病情发展和预后的重要标志。双瞳孔散大是病情发展的濒危阶段，发生愈早，表示原发伤愈重，预后越差。受伤至双瞳散大的时间越短，预后越差。双瞳散大持续90分钟是接近意识不可逆的时限，持续3小时是接近呼吸功能不可逆时限，所以，笔者认为双瞳散大病人手术时限，以双瞳散大时间不超90分钟为宜；超过者即使术后生存亦是植物状态。②损伤的性质：硬膜外血肿引起的双瞳孔散大，预后最好，因为其所致的脑干伤是继发的，且血肿清除去骨瓣减压后脑疝回复较快；硬膜下血肿次之，脑挫裂伤伴脑内血肿预后差，多发颅内血肿预后最差，因为后三者多伴有原发性脑干伤，且发生较早，术后脑疝回复慢，甚至无法回复。所以笔者认为入院后双瞳孔散大者，尤其是硬膜外血肿，只要积极抢救，急诊手术，效果好。③应用脱水剂后瞳孔的变化：注入甘露醇，能使增高的颅内压迅速下降，并能提高脑灌注压和脑血流量，所以应用脱水剂后，瞳孔缩小者，说明增高的颅内压可以下降，可以提高脑灌注压和脑血流量，脑疝得以暂时缓解，为手术创造条件，故手术效果好；而瞳孔无变化者，说明颅内压已增高至极限，无法下降，亦无法提高脑灌注压和脑血流量，脑疝无法缓解，故手术效果差。因此，应用脱水剂后双瞳缩小者，主张积极手术。
参考文献
[1]Anonymous.Guidelines for the management of severe head injury.Brain trauma foundation,American Association of Neurological Surgeon,Joint section on neuro trauma and critical care[J].J Neurotrauma,2000,17:451-557.
[2]江基尧，朱 诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].上海：第二军医大学出版社，2003，1-227.
[3]Jiang JY,Gao GY,Li WP,et al.Early indicators of prognosis in 846cases of severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2002,19:869-874.
[4]Chesnut RM,Ghajar J,Maas AI,et al.Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma,2000,17:557-565.
(编辑：潘明志)
(广西桂平市人民医院外1科，广西桂平 537200)
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