中晚期肾结核52例临床分析
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【关键词】 肾结核；中晚期；病原学；影像学检查
泌尿系统结核是肺外结核的好发部位之一，占所有肺外结核病例数的12.9%[1]，列第三位，应引起重视。现就我院1991~2005年收治的经手术病理证实中晚期肾结核52例临床资料进行回顾分析。
资料与方法
1.一般资料 本组52例，男性30例，女性22例，年龄16~75岁，平均41岁。病程1~12年,平均2.5年。右肾26例，左肾24例，双肾2例。并肺结核13例，男性患者并附睾结核6例，脊柱结核3例，髋关节结核1例，慢性肾功能不全6例。
2.临床表现 症状体征：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征35例，肉眼血尿25例，腰痛24例，脓尿6例，结核中毒症状5例。辅助检查：尿常规异常42例，血沉增快28例，尿细菌培养阳性15例。尿液沉渣涂片查找抗酸杆菌37例，阳性13例，连续三日晨尿PCRTb DNA检查40例,阳性26例。全部病例行B超检查，有异常改变44例，腹平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)检查，诊断肾结核10例。膀胱镜逆行插管造影检查40例，成功14例，诊断肾结核9例，插管失败26例。膀胱镜取活检病理检查15例，诊断膀胱结核4例，非特异性膀胱炎11例。CT检查42例，诊断肾结核31例。早期误诊38例。
3.治疗及结果 全部病例行手术治疗，行患肾切除+部分输尿管切除手术48例，输尿管狭窄段切除吻合术或膀胱移植术4例，病理诊断均为肾结核。术前抗结核治疗1~6个月，大多数为1~3个月；术后继续抗结核治疗18~24个月。全部患者术后2周内术口甲级愈合，随访18~24个月，术前慢性肾功能不全6例中，3例肾功能恢复正常或接近正常，3例无变化，术后仍反复治疗，其余患者均治愈。
讨论
肾结核是泌尿生殖系统常见疾病之一，是全身结核病的一部分，近年来发病率有升高趋势。由于人们对泌尿系结核认识上的轻视和临床不典型病例的增加，导致不少肾结核患者延误诊断造成严重后果。本组早期误诊率达73%(38/52)，绝大部分肾结核患者确诊时已属中晚期，患肾功能已受严重损害。因此强调重视对肾结核的诊断，肾结核临床诊断主要依靠病史分析、尿化验检查与影像学检查。
典型肾结核的常见症状为尿频、尿痛、血尿、脓尿、腰痛[2]。本组大多数病例仍以膀胱刺激征、血尿和腰痛为常见症状，且尿液分析检出红细胞、白细胞达81%。但也有相当部分患者属于不典型肾结核，所谓的不典型肾结核是指没有典型的尿频、尿急症状，仅表现为轻微的尿频或以血尿、腰痛为主要表现，甚至无任何临床症状，而只有影像学的一些改变。本组6例健康体检后确诊为肾结核，15例尿液细菌培养阳性，按非特异性泌尿系感染反复应用一般抗生素不见好转，继而进一步检查才得到确诊。肾结核中20%~60%可合并非特异性感染[2]，故对尿细菌培养阳性而诊断为泌尿系感染者，不能忽视肾结核并存可能。经一般抗感染治疗，症状仍然迁延不愈者，应仔细考虑和检查，不要轻率地诊断为非特异性尿路感染。要抓住肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱的特点，对于长期有尿路刺激症状的中老年患者，尤其值得注意。
尿检结核杆菌是传统诊断措施之一，本组连续3日24小时尿液沉渣涂片检查抗酸杆菌阳性率为35%(13/37)，与文献报道相近[3]。连续3日晨尿PCRTb DNA检查40例,阳性率65%(26/40)，成为高阳性尿结核杆菌检查，林芝[4]等认为PCR技术应作为肾结核早期诊断的常规措施，可取代尿检结核菌，作为确定诊断和判断药物疗效的重要标准之一。
由于B超对肾结核的诊断缺乏特异性，目前对它的价值存在争议。但发现肾脏异常阳性率较高，本组B超检查，提示肾积水、囊肿、钙化和萎缩等异常改变达85%，芮雪芳[5]等报道B超对肾结核的诊断准确率为79.3%。本组选择的病例为中晚期肾结核，B超异常阳性率相对增高。因此我们认为B超对中晚期肾结核的诊断仍有重要价值，为筛选病例提供重要线索，尤其对于无功能肾脏病变的了解，可与X线检查相辅相成。而X线检查是目前诊断肾结核的重要手段之一，包括KUB、IVU或逆行造影、经皮肾穿刺造影等。X线典型表现为肾区钙化，肾盏边缘模糊或虫蚀样破坏，肾盏变形，患肾积水，不显影，对侧肾积水等即可诊断。KUB可显示肾区钙化影，IVU能了解两肾脏功能情况，但中晚期肾功能差，显影不良或不显影，诊断率低，本组阳性率只有23%。膀胱镜输尿管插管逆行造影可弥补IVU不显影的不足，能更好地显示输尿管管腔狭窄部位、管腔僵硬及虫蚀样边缘，对输尿管结核诊断有一定的价值，同时能直接观察膀胱病变情况和行膀胱病变取活检病理检查。由于中晚期肾结核常累及输尿管致炎症水肿、管壁增厚、纤维化，造成插管困难，本组插管成功率只有35%(14/40)。膀胱组织活检结核诊断阳性率也较低为27%(4/15)，诊断为非特异性炎症占73%，结果也局限了临床使用价值。逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影都属于有创性，并发症相对多，近年来有被核磁共振尿路成像(MRU) 取代的趋势，MRU不具侵袭性，无需造影剂，而且无肾功能依赖性，但价格昂贵。CT检查不能诊断早期肾结核，但对中晚期病变的观察优于IVU，能提示有不同程度的肾实质破坏，如空洞、钙化、积脓，肾盂和输尿管壁增厚，肾周脓肿等，而肾盂及输尿管壁增厚是肾结核的特点之一，诊断符合率高。本组检查诊断符合率达71%(31/42)。因此CT在肾结核中晚期诊断中起着越来越重要的作用，建议常规检查。
总之，中晚期肾结核临床表现不典型，必须综合病史，病原学，影像学检查等多种方法分析诊断，以免漏诊误诊。
参考文献
[1]夏术阶，荆翌峰.关注泌尿系结核[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(7)：385-386.
[2]吴阶平.泌尿外科[M].第1版.济南:山东科学技术出版社,1993,340-365.
[3]梁国标,沈寅初,罗 旭,等.肾结核诊治分析(附52例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(1):15-17.
[4]林 芝,黎承杨,潘正故，等.肾结核72例临床分析[J].现代泌尿外科杂志，2005，10(2)：92-93.
[5]芮雪芳,沈考富,蔡松良,等.肾结核的超声诊断与分型[J].临床泌尿外科杂志,2003,10:585-587.
(编辑：潘明志)
(广西河池市第三人民医院外二科，广西河池 547000)
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