亚低温治疗重型颅脑损伤的护理
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【关键词】 亚低温；重型颅脑损伤；监护
临床研究证明，亚低温治疗能显著降低重型颅脑损伤患者死残率[1]。我院于2004年9月～2005年12月对重型颅脑损伤患者应用亚低温治疗仪进行治疗与护理，取得了良好效果，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组74例，男51 例，女 23 例，年龄17～68 岁，平均47岁；脑挫裂伤并颅内血肿43例，颅底骨折并脑挫伤22例，蛛网膜下腔出血9例。行气管切开9例,GCS 评分3～8分，平均5.6分,排除心衰、严重休克未纠正者。
2.方法 给予冬眠合剂微泵持续静脉滴注，待患者逐渐进入冬眠状态后，采用 HGT200 型亚低温治疗仪控温毯对患者进行物理降温，温度设定为33～35℃，4～12 h患者肛温逐渐降至 33～35℃，持续 4～10 d 。复温均采用自然复温法，先撤去物理降温，以每 1～4 h 复温1℃的速度让体温自然恢复，当肛温恢复至 37℃时，使患者体温稳定于该温度，将冬眠合剂逐渐减量至最后停药。
3.结果 治疗过程中，出现心率失常11例，血压下降4例,体温不稳定5例，上消化道出血1例，电解质紊乱3例。因病情变化自动出院和死亡12例，恢复良好45例，中度至重度(含植物生存)7例。
护理措施
1.环境与体位 置患者于安静、空气新鲜的单间病房，室温20～25℃，室内空气定时消毒。由于冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，而重型颅脑损伤患者大多有意识障碍，呑咽咳嗽反射迟钝或消失，唾液易流入呼吸道不能排出，应予平卧位，适当抬高头部20～30°，少搬动，翻身、拍背时动作宜轻柔缓慢，以免出现循环不良及体位性低血压。
2.温度管理 待患者应用冬眠药物逐渐进入冬眠状态后，根据患者年龄调节冰毯温度，年龄偏小和偏大者冰毯温度稍高，毯面水温温度通常设在6～10℃之间，一般每小时降低1℃,使肛温维持在33～35℃之间，降温困难要查找原因。体温若低于33℃，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28℃时易出现严重心律失常甚至室颤。因此，体温监测是亚低温治疗的重要内容，以肛温为标准依据，每30 min测一次并记录，对于体温过低的患者，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用，并采取保暖措施。本组5例患者在降温开始后出现寒颤而致降温困难，按医嘱静注维库溴胺4 mg，以后2 mg/h静注，同时减缓降温速度，观察寒颤反应及神经系统体征变化，经上述处理，寒颤症状消失。停止亚低温治疗时，先将亚低温治疗仪温度调至35～36℃，让患者体温自然恢复，再逐渐减少冬眠合剂的量，最后停用，切忌突然停用，以免病情反复，若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、置温水袋等方法协助复温，复温期间要注意血压下降及心律失常，复温过快有可能并发颅内压升高，应严密监测颅内压变化。
3.循环系统监护 采用多参数监护仪24 h对患者进行心率、呼吸、血压及血氧饱和度、肢端循环的动态监护。心率过快或过慢，应针对病因予以处理，若患者出现面色苍白、肢端发绀、血压下降、心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，必要时使用血管活性药物改善微循环。低温期间常发生低钾血症，应注意及时纠正。本组有11例发生心率失常，主要表现为心动过速，达120～160次/min，考虑可能与低温和冬眠药物有关，经减少冬眠合剂用量后好转。
4.呼吸功能监护 亚低温治疗的患者由于冬眠合剂的影响，可使呼吸减慢，呼吸道分泌物变粘稠，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道造成肺部感染，加重脑缺氧。因此，注意保持呼吸道通畅，定时进行有效的吸痰，在每次吸痰前帮助患者翻身、拍背,建立人工气道的患者,从气管套管内滴入湿化液5～10 ml，每次吸痰时间以10～15 s为宜，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，吸痰后再滴入10～15滴，并注意观察分泌物的颜色及气味。定期进行呼吸道分泌物的细菌培养并做药敏试验，及时发现特殊细菌感染并按医嘱有针对性地使用敏感抗生素。雾化吸入 4次/d以防气道干燥和痰痂形成。
5.胃肠功能监护 重型颅脑损伤应激性溃疡消化道出血率为30%～50%[2]，加上低温状态可使凝血功能障碍，易引起消化道出血，一般多主张采用H2受体拮抗剂早期预防应激性溃疡的发生，早期留置胃管以了解上消化道有无出血情况，同时还可较早地进行胃肠道营养支持,有利于维持水电解质的平衡。本组患者均于入院后第1天置胃管，观察胃液的颜色、性质及量，每次注入流质前先抽吸胃液，观察有无出血倾向，同时注意观察患者的面色、口唇，是否有腹胀、恶心、呃逆、呕吐、解黑便等，本组1例出现排黑便，早期发现立即经胃管内注入去甲肾上腺素注射液4～8 mg、冰盐水管饲等处理后出血得到控制。
6.神经系统观察 亚低温对脑组织无损害，但可掩盖颅内血肿的症状，应提高警惕，严密观察意识、瞳孔、生命体征等变化。如患者出现躁动不安、头痛加剧、恶心、呕吐、脉搏变慢而有力、呼吸深而慢等，均是早期颅内压增高的表现；如一侧瞳孔进行性散大，同时伴有恶心、呕吐、意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，多为脑疝的表现，应立即报告医生，给予相应的处理。颅内压(ICP)监测主要通过ICP监护仪进行，一般以2.7 kPa作为需要降颅内压处理的界限，发现ICP≥2.7 kPa，应及时报告医生并配合处理。有资料显示，甘露醇的蓄积可因其漏入组织间隙而加重脑水肿，颅内压监测可及时、直接反映患者对甘露醇治疗的反应，指导调整剂量和使用时间，避免引起治疗的失败或引起更严重的后果[3]。
7.基础护理 亚低温治疗中，对皮肤的观察可反映出末梢血液循环情况，如出现皮肤花斑，说明末梢血液循环差，此时需要加强护理，使用扩张血管药物和血管解痉药物，同时加强体表的按摩，特别是受压部位的按摩，勤翻身拍背，以防止肺部、泌尿系统感染及褥疮、冻疮等的发生。
参考文献
[1]江基尧，朱 诚，张光霁.亚低温治疗重型颅脑伤病人的临床疗效分析[J].中华神经外科杂志，1997,13(5)：317-318.
[2]李学芳，李 莺. 重型颅脑损伤者并发应激性溃疡的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2004,25(2):230.
[3]顾 伟.颅脑损伤后的颅内压监测[J].国外医学护理学分册，2001，20(9)：406-408.
(编辑：凌 琼)
(广西防城港市第一人民医院，广西防城港 538021)
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