卡维地洛对充血性心力衰竭患者心功能和左室重塑的影响
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【摘要】 目的 观察卡维地洛对充血性心力衰竭(CHF)患者心功能和左室重塑的影响。方法 将66例CHF患者随机分为治疗组(n=36例)和对照组(n=30例)，对照组予基础治疗，包括应用洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等综合治疗，治疗组在对照组基础上加用卡维地洛治疗6个月，观察其心功能及左室重塑的变化。应用心脏彩色超声仪测定两组治疗前及治疗后6个月左室结构及功能指标变化。结果 治疗6个月后，治疗组症状和心功能明显改善(P<0.01)，左室射血分数(LVEF)明显升高(P<0.01)。结论 在强心、利尿、ACEI治疗基础上，长期应用卡维地洛能显著改善CHF患者心功能和逆转左室重塑。
【关键词】 卡维地洛；充血性心力衰竭；左室重塑；心功能
临床研究表明，充血性心力衰竭(CHF)患者的交感神经活化在心力衰竭的病程中起重要作用[1]。卡维地洛是一种新的非选择第三代β受体阻滞剂，兼有选择性阻断α1受体，有较强的抗自由基、抗氧化损伤作用，在调节代谢紊乱、阻止平滑肌细胞增殖等方面具有其它β受体阻滞剂无法比拟的优点[2]。本文旨在探讨卡维地洛对CHF患者心功能及左室重塑的影响。
资料与方法
1.一般资料 本组入选CHF患者66例，均为近5年我院及广西区人民医院住院患者，男37例，女29例；年龄45～80岁，平均55±6岁；其中陈旧性心肌梗死者21例，扩张型心肌病20例，高血压性心脏病25例。心功能按NYHA分级，Ⅱ级20例，Ⅲ级30例，Ⅳ级16例。心力衰竭症状采用症状评分(0～13)，依据Boston心力衰竭标准：①休息状态下呼吸困难，4分；②端坐呼吸，4分；③夜间阵发性呼吸困难不能平卧，2分；④平地走路呼吸困难，2分；⑤活动后呼吸困难(以爬2层楼为标准)，1分。入选标准：左心室舒张末内径(LVDD)≥60 mm、左心室射血分数(LVEF)≤45%。排除标准：急性心肌梗死、不稳定心绞痛、急性肺水肿或慢性心力衰竭急性恶化期；低血压、房室传导阻滞及支气管哮喘等β受体阻滞剂禁忌证患者。将66例CHF患者随机分为治疗组36例，对照组30例，两组患者年龄、性别、基础病及心功能状况等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
2.治疗方法 对照组常规应用强心剂、利尿剂、ACEI及血管扩张剂治疗，治疗组在对照组治疗基础上，心衰得以控制(Ⅱ、Ⅲ级血流动力学稳定，Ⅳ级者提高到Ⅱ、Ⅲ级)时，加用卡维地洛3.125 mg，每日2次，根据病人耐受情况每2周加倍，如心功能恶化，适当加强利尿，直到目标剂量25 mg/d，两组疗程均为6个月。每次服药后观察两组心率、血压及临床表现。如服药后静息心率<50次/min，收缩压≤90 mmHg(1 mmg=0.133 kPa)，则减量至原用药剂量。所有病人均于治疗前及治疗6个月后测定静息心率(HR)、收缩压、舒张压、心功能(按NYHA心功能分级)。采用美国ATL3500型彩色心脏超声仪，测定左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)及左室射血分数(LVEF)。LVEF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV×100%。探头频率2.5 MHz，所测量数据自动显示进行定量分析。
3.观察指标 临床观察指标用症状评分和NYHA分级；心功能及心室重塑指标利用彩色心脏超声仪观察治疗前及治疗后6个月的参数变化。
4.统计学处理 计量资料用- ±s表示，组间比较用t检验。
结果
1.两组临床症状及心功能的比较 治疗6个月后对照组的临床症状和心功能评分与治疗前无显著性差异(P均>0.05)；而治疗组的差异具有显著性(P<0.01)，且治疗后的临床症状及心功能评分均优于对照组，差异具有显著性(P<0.01)，见表1。
2.两组心室重塑及心功能的比较 治疗6个月后治疗组的心室重塑及心功能显著优于对照组(P均<0.01)，见表2。
表1 两组治疗前后临床症状及心功能比较(略)
注：组内比较，△P>0.05，▲P<0.01，组间比较，▲P<0.01
表2 两组治疗前后心室重塑及心功能比较(略)
注：组内比较，△P>0.05，▲P<0.01，组间比较，▓P>0.05，※P<0.01
讨论
20世纪90年代，人们认识到CHF发生、发展的基本机制是心室重塑[3]，产生了心衰最新治疗模式，即神经内分泌综合调整模式[4]，治疗的重点在于防止和延缓心力衰竭的发生和发展，开始重点应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂治疗。到目前为止，国际上已有20多个长期应用β受体阻滞剂治疗CHF的临床研究，证实长期应用β受体阻滞剂能改善心功能和逆转心室重塑。本资料显示，应用卡维地洛治疗CHF患者6个月，治疗组患者的临床症状及心功能改善明显优于对照组(P<0.01)。提示卡维地洛对程度不同的CHF均有效[2]，其远期效应不仅是药理效应，而可能与心肌收缩性能和心肌生物学性能改善有关。其作用机制可能是：①降低CHF患者肺毛细血管楔压和外周血管阻力，减轻心脏的后负荷，改善血流动力学，提高LVEF；减慢HR，降低心肌耗氧量。②阻断交感神经活性，使心肌的β受体上调，增加β受体的敏感性[5]。③减少去甲肾上腺素的过度刺激，防止循环中高水平的儿茶酚胺对心肌的损伤，保护心肌细胞活力。④对心室率的减慢作用，可改善左室充盈，增加舒张终末期容量，进而改善左室舒张功能，与洋地黄合用可以改善心肌的收缩和舒张功能。本研究还显示，治疗组LVESV下降比对照组明显(P<0.01)，LVEF提高比对照组显著(P<0.01)。表明卡维地洛在改善心功能的同时，逆转左室重塑。左室重塑过程是指CHF时持久的交感兴奋性过度增强造成神经内分泌的不良影响[6]。神经内分泌的异常改变，一方面使心肌细胞肥厚，心肌细胞凋亡、坏死增生甚至纤维化；另一方面使细胞外基质的胶原沉积和纤维化。卡维地洛是一种神经激素阻滞剂，具有较强的抗肾上腺素能作用，能较全面地对抗交感神经系统对心脏的损害，阻断交感神经系统(NSN)、肾素血管紧张素系统(RAS)，抑制由于NSN、RAS激活导致的心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡及细胞外基质的变化，它还有抗氧化、减少细胞凋亡和细胞因子的有益作用，从而抑制心肌损害和逆转CHF患者的左室重塑，改善心肌的收缩和舒张功能，最终有利于LVEF的提高。一般在治疗4～12个月后心肌肌重减轻，心室形状趋向正常，出现了逆转心室重塑现象[7]。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2000,30(1):15-17.
[2]蔡兆武,陈君柱.卡维地洛在心血管内科应用的临床评价[J].浙江临床医学杂志,2001,3(10):771-773.
[3]戴闺柱,顾复生,戚文航,等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2000,28(1):7.
[4]项志敏.慢性充血性心力衰竭治疗新模式及其要点[J].中国循环杂志,2001,169(4):310-311.
[5]Michal R,Brietow M R.Mechanism of action of Betablocking agents in heart failure[J].Am J Cardiol,1997,80(11A):26L-40L.
[6]Bristow M R.Mechan of action of betablocking agents in heart failure[J].Am J Cardiol,1997,80:26-40.
[7]戴闺柱.心力衰竭治疗概念的转变—“负性肌力药” β受体阻滞剂的常规应用[J].临床心血管病杂志,2003,19(6):321-322.
(编辑：梁明佩)
(广西骨伤医院内科，广西南宁 530012)
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