介入性输卵管再通术配合腹腔镜治疗输卵管梗阻的临床观察
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【摘要】 目的 探讨介入性输卵管再通术配合腹腔镜治疗输卵管梗阻临床效果。方法 2003年8月至2005年12月经输卵管造影证实为峡部、间质部梗阻病例62例，96条输卵管(其中28条缺损)，采用介入性输卵管再通配合腹腔镜治疗。结果 96条输卵管能再通87条占90.62%，再通成功58例占93.55% 。随访6个月以上，其中宫内妊娠25例占40.32%，占再通成功病例43.10%。结论 介入性输卵管再通配合腹腔镜治疗输卵管梗阻，有利于输卵管功能恢复，提高输卵管复通率。
【关键词】 介入治疗；腹腔镜；输卵管梗阻
输卵管性不孕是女性不孕的主要原因。以往对输卵管峡部、间质部梗阻的治疗主要采用开腹输卵管子宫吻合术，但该术式损伤较大、疗效较差。我院自2003年8月以来开展介入性输卵管再通配合腹腔镜治疗输卵管梗阻，取得较好的疗效，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 2003年8月至2005年12月经子宫输卵管造影证实为输卵管峡部、间质部梗阻病例62例共96条输卵管(其中28条缺损)，年龄25~33岁，月经干净3~7天，无手术禁忌证，并自愿接受手术者。
2.方法
(1)主要手术器械 腹腔镜及其手术器械，50 mA小型C臂X光机1台，美国COOK公司生产的同轴导管导丝，即9 F、5.5 F、3 F型号导管及直径为0.035英寸的“J”型导丝、0.015英寸铂金导丝各1根，0.038英寸泥蚯导丝1根。
(2)手术方法和步骤 ①受术者选用连续硬膜外麻或全身麻醉，体位选择头低臀高膀胱截石位。②腹腔镜检查。形成气腹后，于受术者脐圈下行10 mm穿刺孔置入镜子，两髂脐连线外1/3各做一5 mm穿刺孔，检查盆腔。③介入性输卵管再通。小型C臂X光监视下，组织钳钳夹宫颈，插入9 F导管入宫腔1/2深度，经9 F导管注入70%泛影葡胺明确宫腔形态及输卵管梗阻部位，经9 F导管插入5.5 F导管进入患侧宫角后用3 F微导管经5.5导管进入该侧输卵管中，注入2%利多卡因2 ml后用微导丝进行疏通，边疏通边将3 F微导管推进，然后退出微导丝，经3 F微导管注入70%泛影葡胺，观察造影剂达到部位，如监视屏幕上看到造影剂弥散到盆腔或腹腔镜监视下见伞部有造影剂流出时说明输卵管再通手术成功。经3 F导管注入庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、α蛋白酶4000u混合液后，缓慢退出3 F导管。如为双侧输卵管峡部或间质部梗阻，扭转5.5 F导管方向至对侧宫角，同法复通该侧输卵管，整个再通(FTR)过程中均在腹腔镜监视下进行。③腹腔镜下输卵管成型术。包括输卵管粘连分离术，伞端成形术和远端造口成形术。④子宫输卵管通水术，最后用美兰液经子宫通水，观察美兰液经输卵管流出说明再通成功。
(3)术后治疗 ①通水术：分别于术后1~3天和术后2~3个月月经干净3~5天用庆大霉素8万U、地塞米松10 mg、α糜蛋白酶400 u、生理盐水20 ml混合液行子宫输卵管通水术。②中药保留灌肠：术后2~3个月月经干净3天后用活血化瘀为主的中药保留灌肠，每一疗程10天。方药：丹参、当归、川芎、赤芍、丹皮、茯苓、乳香、没药、三棱、莪术、通草、红藤、败酱草等加减。
结果
1.病变情况 腹腔镜检查发现输卵管外侧粘连78条，占81.25 %；变形84条，占87.5 %。伞部及远端壶腹部梗阻47条，占48.96 %。
2.再通情况 96条输卵管能再通87条占90.62 %，再通成功58例占93.55 %，不通病例4例占6.45%，4例均为2次以上异位妊娠病史，不通原因主要为峡部梗阻段较长。
3.妊娠情况 全部病例随访6个月以上，其中宫内妊娠25例占40.32%，占再通成功病例43.10%，异位妊娠4例占6.45%，占再通成功病例7.40%。
讨论
电视腹腔镜是一封闭的盆腔操作，可减少术后输卵管周围粘连发生，为恢复输卵管功能起到良好作用，对盆腔粘连，输卵管伞端成形术、远端输卵管造口成形术效果尤为显著，但对峡部及间质部梗阻腹腔镜手术操作就受到一定的限制，成功率不高。研究发现[1]输卵管近端阻塞者，其堵塞部位伴有一定不成型组织形成，较小分散的管状栓子发生率可达77%。如采用导丝直接作用阻塞点则可能使堵塞部位获得再通可能，而介入性输卵管再通正是利用该原理进行治疗的。林含舜等[2]报道采用介入性输卵管再通半年内随访妊娠率为47.8%。介入性治疗对输卵管间质部及峡部梗阻再通效果显著，但对输卵管伞部、壶腹部梗阻疗效却不理想。据报道[2]，介入治疗输卵管复通率：间质部为98.3%，峡部为90.9%，壶腹部为60.0%，伞部为0，尤其对输卵管外侧粘连更是无法进行操作。本研究表明，经腹腔镜检查发现输卵管近端梗阻仍伴有外侧粘连78条，占81.25 %，同时有伞部及壶腹部(远端)梗阻 47条，占48.96 %。采用腹腔镜配合介入性输卵管再通治疗输卵管梗阻能取长补短，提高输卵管复通率达90.62%，有利于输卵管功能恢复。由于介入性输卵管再通不能直视操作和损伤大等缺点[3]，采用腹腔镜监视介入操作过程，可防止穿刺损伤并协助完成穿刺过程，能提供更好的安全性。
该手术的关键是手术复通，而术后治疗是恢复输卵管功能的保障。笔者认为术后通水是保证术后输卵管通畅不可少的一项术后治疗，而术后中药保留灌肠对恢复输卵管功能起到关键作用。中医认为输卵管阻塞多为气血淤滞，而造成输卵管充血、水肿、炎症浸润、内芽形成，采用活血化瘀中药保留灌肠可疏通瘀滞，分解粘连，改善输卵管纤维化，促进损伤恢复。本研究术后予通液及中药灌肠治疗，随访6个月宫内妊娠率即达40.32%，收到良好效果。
介入性输卵管再通配合腹腔镜治疗输卵管梗阻需掌握一定手术技巧，才能保证手术的顺利进行，同时注意防止手术可能发生的并发症。我们认为在行腹腔镜检查时如发现盆腔粘连明显，应先行腹腔镜下粘连分离，使输卵管充分暴露，从而有利于介入的手术操作。如果介入操作穿刺困难时，可在腹腔镜下调整输卵管方向配合导丝的插入，这样既可提高穿刺成功率，又可节省介入操作时间，从而减少X线接触的时间。
总之，治疗输卵管性不孕之目的是恢复输卵管通畅及恢复其功能，提高受孕机会，解决病人的痛苦。在器械广泛使用于临床的今天，如何因地制宜，选择损伤小、疗效高的治疗方法，是医务人员不断探讨的问题。本研究表明介入性输卵管再通配合腹腔镜治疗输卵管梗阻，内外结合，是恢复输卵管通畅，提高妊娠率的一个临床较好方法之一，同时也提高手术安全性。
参考文献
[1]Thurmond AS.Selective salpingography and fallopiap tube recanalization[J].ALR,1991，156(1)：33.
[2]林含舜，丁国勇，曹美萍.SSG和FTR治疗输卵管阻塞不孕症[J].临床放射学杂志，2000，19(9)：511.
[3]董建春，夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[M].济南：山东科学技术出版社，2005，120-126.
(编辑：潘明志)
(右江民族医学院附属医院 妇产科，放射介入科，手麻科，广西百色 533000)
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