重型肝炎并发医院感染的分析
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【摘要】 目的 探讨医院感染对重型肝炎患者预后的影响,为防治医院感染,降低病死率提供依据。方法 回顾性分析164例重型肝炎住院患者的临床资料，对比分析感染与未感染的病死率。结果 医院感染率为35.98%(59/164),病死率为61.02%(36/59)。未感染者的病死率为27.62%(29/105)，两者比较有显著性差异(P<0.01)。医院感染的部位以腹腔、下呼吸道和胃肠道为主。发生医院感染的危险因素为住院时间长、接受侵袭性操作、低蛋白血症、抗生素使用种类多、合并其他并发症。结论 医院感染率高是导致病情加重引起死亡的重要因素。加强饮食护理和消毒隔离,积极预防和治疗并发症,可提高重型肝炎患者的生存率。
【关键词】 重型肝炎；医院感染；危险因素；护理对策
重型肝炎病情重，免疫功能低下，治疗时间长，若不重视消毒隔离等预防措施，很容易并发医院感染。为提高对医院感染的重视和认识，加强对医院感染的控制，笔者对2000年1月至2005年12月我科收治的164 例重型肝炎患者进行回顾性分析，并探讨相应的护理措施,旨在为防治医院感染提供依据。
资料与方法
1.一般资料 本组164 例，男91例,女73例,年龄18～65岁，平均43±8.4岁；住院时间5～177 d，平均47±11.1 d。急性重型肝炎23例,亚急性重型肝炎79 例,慢性重型肝炎62例；谷丙转氨酶(ALT) 31～536 U/L，总胆红素(TBI) 17.3～542 μmol/L,其中76例血白细胞数<4×109/L ,86例出现脾肿大,61例出现大量腹水,腹水超过1000 ml。结果99例病情好转出院,65例死亡。
2.分析方法 按照2000 年全国(西安) 病毒性肝炎会议制定的诊断标准[1]。医院感染严格参照中华人民共和国卫生部制定的《医院感染诊断标准(试行)》[2]。设计统一调查表，分析164 例重型肝炎患者的医疗病历和护理病历,调查记录患者的医院感染部位、医院感染病死率、住院时间、侵入性操作情况、用药情况等。
3.统计学处理 计数资料采用χ2检验。
结果与分析
1.感染率及感染部位 本组164 例,发生医院感染59例,医院感染率为35.98%；死亡36 例,医院感染病死率为61.02%。发生医院感染的59例中,1次感染43例,2次感染25例,3次感染8例，1例发生5次重复感染，共发生医院感染77例次,其中以腹腔、下呼吸道和胃肠道为主,见表1。
表1 重型肝炎患者的医院感染部位分布(略)
2.医院感染与患者预后的关系 发生医院感染的59例患者中,死亡36 例,病死率为61.02%。其中直接由医院感染引起死亡者13 例,占36.11%,间接由医院感染引起死亡者23例,占63.89%；而未发生医院感染的105例患者中,死亡29例,病死率为27.62%。二者比较差异有统计学意义(χ2=17.61，P<0.01)。医院感染患者的病死率显著高于未感染者。
3.住院时间长短与医院感染的关系 本组住院时间<30 d者76例，发生医院感染18例；住院时间≥30 d者88例，发生医院感染41例(注：每个时间段内重复感染仅统计1次)。两者比较差异有统计学意义(χ2= 9.29，P<0.01)，长时间住院治疗可增加医院感染率发生的机会。
4.侵入性操作与医院感染的关系 59例医院感染者中行腹腔穿刺者22 例(37.29%),其中有7例(11.86%)腹腔穿刺达5次以上；行胸穿或骨穿者4例(6.05%)；留置导尿或者11 例(18.64%)；行胆囊或脾切除手术者12例(20.34%)；行人工肝治疗者12例(20.34%)。侵入性操作增加了医源性感染的机会。
5.药物因素与医院感染的关系 59例医院感染者中预防性应用抗生素者9例(15.25%)；使用2 种以上抗生素者39例(66.10%)；使用激素如地塞米松者13例(22.03%)。长时间大剂量抗生素的应用,增加了二重感染的机会；激素的使用使人体免疫力降低,增加了医院感染的机会。
6.机体抵抗力与医院感染的关系 59例医院感染者中血白细胞数>10×109/L者7例(11.86%)，<4×109/L者33例( 55.93%)，血浆白蛋白<35 g/L者42例(71.19%)。血总胆红素水平>171 μmol/L者24例(40.68%)。医院感染发生与患者病情密切相关,病情越重,发生医院感染的概率越高。
讨论
重症肝炎过程中各种并发症的存在,尤其是合并细菌和病毒感染,是病情加重和死亡的重要原因。合并医院感染的慢性重肝预后最差,常诱发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。本组病例感染部位以腹腔、下呼吸道和胃肠道为主。分析结果显示，其病死率显著高于未发生医院感染者(P<0.01)，可见医院感染直接影响到重症肝炎患者的预后。重症肝炎合并腹腔感染,腹水的存在为细菌感染提供了良好的培养基。患者因细胞和体液免疫功能降低,肝功能障碍等因素,引起防御感染的功能下降,常并发细菌感染,加重肝脏损害。住院时间长与医院感染有关,研究证实，住院时间长,增加了医疗操作和患者接触病原菌的机会,并发感染后又可延长住院时间,形成恶性循环,因此，临床护理对老年患者和住院日较长的患者尤应注意[3]。重症病毒性肝炎由于诊断治疗的需要,必须进行多次腹腔穿刺、留置导尿管、深静脉置管等侵袭性操作,客观上增加了医院感染的机会。医护人员必须认真执行消毒隔离制度,减少侵入性操作,严格掌握其适应证,良好固定导管及尽可能的缩短留置时间,减少人为的感染诱因。长期不规范使用抗生素也是合并感染的一个危险因素,抗生素变换过于频繁或使用时间过长,容易产生耐药菌株。抗生素的使用种类越多,发生医院感染的危险性越大[4]。抗生素的使用对医院感染的影响主要是通过耐药菌株的增加、菌群失调、机体免疫机能损害得以实现的。抗生素应用种类越多或频繁更换抗生素,易导致细菌或真菌定植于呼吸道、肠道,从而引起医院感染的发生[3]。合理使用抗生素和免疫抑制剂,重视细菌学检查及药敏试验,严格掌握抗生素剂量、疗程和给药途径,应作为预防合并医院感染,减少死亡率的原则[5]。
控制医院感染的发生,是救治重型肝炎患者的重要环节之一。为了减少重型肝炎患者医院感染的发生,应针对各种危险因素,提高机体免疫力,积极治疗原发病;缩短住院时间;纠正低蛋白血症;防治各种并发症;尽量减少不必要的侵袭性操作。同时要合理使用抗生素,严格控制预防性用药的指征,以防止菌群失调,避免二重感染。一旦发生医院感染,应及时做病原菌培养和药敏试验,以便选用安全、有效的抗生素。此外，由于重型肝炎病情重，治疗时间长，规范合理的护理是预防医院感染发生的重要措施，因此，在护理对策上，笔者认为应把握以下原则：①绝对卧床休息，保证足够的睡眠时间，以利受损的肝脏修复；②加强饮食指导，以适量蛋白质及碳水化合物，低脂肪，高维生素饮食为主，增强机体抵抗力；③加强各种感染征兆的观察，对发热、腹泻病例实行严格监测，并做好相应的处理；④加强消毒隔离措施，一是严格无菌操作，减少医源性感染；二是严格陪伴制度，限制探视人员，防止或减少交叉感染；⑤加强心理护理，消除对疾病康复的不利影响，鼓励患者以良好心态接受治疗。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1)：56-62.
[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001，85(5)：314-320.
[3]刘金萍. 重症肝炎合并感染的因素及预防[J].中国误诊学杂志，2004，4:1348- 1349.
[4]邓 蕙,段明纲,黄文祥,等.106例重型肝炎并发医院感染的危险因素分析[J].重庆医学，2006，35(1)：49-51.
[5]黄浩新.医院感染对重症肝炎预后影响的分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14:157-158.
(编辑：凌 琼)
(广西百色市人民医院感染科，广西百色 533000)
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