微创血肿清除术治疗高血压脑出血疗效分析
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【关键词】 高血压脑出血；微创血肿清除术
我院自2002年1月~2005年10月间采取微创血肿清除术治疗高血压脑出血病45例，疗效满意，现总结报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组男33例，女12例，年龄42~75岁，其中50岁以下6例，51~70岁33例，70岁以上6例。有高血压病史42例，发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素36例。全部病例均行头颅CT检查确诊，出血部位位于壳核部32例，脑叶8例，丘脑部5例，其中破入脑室15例。超早期(6 h内)手术12例，早期(6~72 h)手术33例。
2.临床表现及分型 根据脑出血后的意识状况分级[1]：Ⅰ级5例，Ⅱ级15例，Ⅲ级14例，Ⅳ8例，Ⅴ级3例。其中锥体束征阳性单侧32例、双侧18例，一侧瞳孔散大10例、双侧瞳孔散大伴去大脑僵直2例。入院时血压在21.3~30.1/12.1~18.9kPa(160~226/91~142 mmHg)之间，合并心脏损害心功不全12例，肺气肿或肺部感染8例，糖尿病10例，肾功不全10例。
3.手术方法 在局麻下进行，CT片定位，选择血肿最大层面中心，避开脑膜血管和大脑重要功能区，血肿距皮质最近处为穿刺点，并选择相应YLⅠ型穿剌针，按设定的穿刺方向直线进针，穿剌成功后进入血肿边缘时开始抽吸液态部分，插入针蕊缓慢伸入穿刺针，直至血肿中心，以5 ml注射器抽吸3~5 ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注缓慢回抽，重复2~3次，这种正负压力交替在血肿腔内形成压力震荡，可使血肿中央部分形成一个空洞，插入针形血肿粉碎器，经针形血肿粉碎器把生理盐水加压喷射到血肿，冲洗液从侧孔抽出，遵循“等量置换”的原则冲洗抽吸血肿多次，最后注入溶有尿激酶1~2万单位的生理盐水3~5 ml于血肿腔内，夹管3~4 h后开放，手术当日抽吸血肿的40%~50%即可达减压目的，术后每日应用尿激酶冲洗1~2次，根据引流量的多少，色泽，复查CT血肿基本清除者，一般于一周内拔管。脑室内血肿加置脑室引流术。
结果
本组病例均在1~7天复查CT，血肿大部分清除(45%~85%)。痊愈13例，生活自理14例，半自理8例，偏瘫卧床7例，植物生存1例，死亡2例，良好率达60%(27/45)。发病后超早期手术12例，再出血4例，经局部应用止血药、引流后消失，发病后早期手术33例，再出血5例。
讨论
1.手术适应证 微创血肿清除术由于简单易行，创伤少，不需作全身麻醉，因而无绝对禁忌证，适用于高血压脑出血Ⅰ~Ⅴ级病人。脑叶基底节区出血量≥30 ml，丘脑、小脑出血量≥10 ml者即应手术，尤其是高龄，合并心肺肾等功能不全等开颅手术相对禁忌的患者，更为适用。但Ⅴ级患者手术效果仍欠佳，病死率仍极高，本组3例Ⅴ级患者死亡2例，植物生存1例，说明Ⅴ级患者内外科治疗均不理想，选择手术应慎重。
2.手术方法 外科传统手术治疗分为开颅血肿清除和穿刺引流术吸除血肿两种。开颅血肿清除需全麻，创伤大，对患者打击大，受患者年龄、身体状况及医院条件限制等缺点，穿刺引流分为单纯钻孔或锥颅钻孔置管引流术，但由于不能粉碎血肿而清除不彻底，容易引起再出血，并有二次神经损伤，故疗效不佳。本组应用的YLⅠ型颅内血肿粉碎穿刺微创治疗颅内血肿，血肿大部分清除(45%~85%)，良好率60%，重残率12.5%、病死率6.2%，与传统开颅手术术后的病死率(28%~48%)[2]相比，疗效明显占优。该术具有操作简便、快速、安全性高、创伤小、引流效果明显，患者恢复疗效佳，较钻孔引流更具优势，为高血压脑出血患者提供了一种简单有效易推广的治疗方法。
3.手术时机 近年来研究表明[3]，高血压脑出血除由于血肿急性脑膨胀机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织发生水肿，变性，坏死，出血6小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，神经细胞不可逆性变化，因此超早期治疗，可防治血肿成份对周围脑组织的损害，有利于术后神经功能恢复，减少术后致残，降低患者病死率，提高生存质量。但超早期手术患者继续出血或再出血的危险性较大[4]，因此我们选择血肿量大，病情迅速加重危及生命者行超早期手术，病情稳定者在早期(6~72 h)进行手术。
4.特殊出血情况的微创处理 血肿大抽出血肿液少，达不到减压目的，不足以解除脑疝者，可采取两针穿刺引流，增加血肿清除通道。本组8例行两针穿剌，术中增加冲洗次数，术后每天亦可增加冲洗及尿液酶应用次数(3次/d)，加快血肿溶解与引流。术中脑疝未缓解或发生急性脑肿胀者，尽早中转开颅清除血肿，行大骨瓣减压术，本组有2例中转开颅，均挽救患者生命。若血肿破入脑室成铸型出血，除血肿穿刺术外加行脑室外引流术，如作侧脑室额角穿刺，选择出血量少或健侧引流。基底节区巨大血肿破入脑室者，行血肿穿刺引流中，见有血性脑脊液，即达到穿剌血肿微创清除及引流脑脊液双重效果。注意防止颅内压过低，引起颅内压波动过大而影响病情恢复。
5.术中出血和再出血 本组术后再出血9例(占20%)，与荣良群等报告[5]相比，发生率较高，术中或术后再出血，可能原因为：①穿刺针的方向不正确，致使穿剌针位于血肿边缘，开始能抽出少量陈旧性血性液，持续抽吸因真空效应使针尖附近脑组织破碎出血。②术前准备不佳，术前术中未能控制血压平稳，使动脉收缩压与颅内压差较大，导致原发部位再出血。③首次抽吸血肿量太多，引起颅内低压，使针尖周围组织破碎出血，因此首次抽吸血肿量在1/3~1/2即可。发生再出血时，可应用肾上腺素0.5~1.0 ml+生理盐水5 ml，注入血肿腔闭管数分钟或局部再注入止血药一般能止血，大量出血即中转开颅手术，本组3例中转开颅手术止血，均挽救患者生命。大部分再出血病人术中术后血压均有大幅升高，因此术后要稳定血压在平日水平，本组应用硝普纳持续泵入降压，控制在18.7~20.0/9.3~12.0 kPa(140~150/70~90 mmHg)效果良好。
高血压脑出血的治疗是综合治疗，既要积极尽早治疗脑出血及控制高血压等合并症，又要防治肺部感染、消化道出血等并发症，积极的营养支持及锻炼，才能最大限度降低病死率，缩短病情，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998，687.
[2]薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社, 1990，411.
[3]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，1999，89-94.
[4]陈维福，程 远，马 颖，等.高血压性脑出血外科治疗术式浅析[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(3):217-218.
[5]荣良群，陈保健，陆正齐，等.CT定位锥孔抽血尿激酶溶解治疗高血压脑出血50例报告.临床神经病学杂志，1998,11:105.
(编辑：梁明佩)
(广西恭城县人民医院外科，广西恭城 542500)
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