外伤性肠破裂80例诊治体会
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【关键词】 肠破裂；早期诊断；治疗原则
我院自1995年1月~2006年1月间共收治外伤性肠破裂80例，现对其诊断及治疗分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组共80例，其中男66例，女14例；年龄7~56岁。撞击伤21例，坠跌伤10例，刀刺伤18例，车祸伤21例，枪伤2例，其它伤8例。其中闭合性损伤57例，开放性损伤23例，伤后1 h~3 d就诊。
2.临床表现 全组病人均有不同程度腹痛，恶心、呕吐44例，腹胀23例，发热36例，具有典型腹膜炎体征61例，伴有休克6例。行腹部B超检查55例，可疑腹腔积液20例；诊断性腹腔穿刺46例，阳性40例；X线检查58例，发现膈下游离气体21例。
3.手术情况 全组80例行剖腹探查，术中见破裂部位为十二指肠5例，空肠26例，回肠29例，升结肠3例，横结肠8例，降结肠2例，乙状结肠1例，小肠合开结肠破裂4例。结肠2处以上破裂2例。合并伤，肠系膜损伤6例，脾破裂2例，胃破裂4例，胰腺挫伤6例。
4.治疗及结果 其中行单纯破裂修补术67例，肠切除吻合术9例，破裂修补加结肠造瘘4例。对其伴发伤术中根据具体情况作相应处理。本组除死亡3例外，切口感染3例，术后1周因肠粘连致不全性肠梗阻2例，均经治疗后痊愈出院。
讨论
1.早期诊断是提高治疗效果，减少并发症的关键 对于开放性损伤诊断较为容易，对于闭合性损伤中破裂早，腹膜炎体征明显者诊断也不难。对于穿孔较小，受伤时间短，或有合并伤，年老体弱或迟发性破裂者诊断较为困难，多处伤有时掩盖腹部症状而漏诊，必须严密观察[1]。笔者认为以下几方面有助于早期诊断：①详细了解受伤史，包括受伤时间，部位等，全面了解受伤后腹部情况；②诊断性腹腔穿刺(简称腹穿)方法简单、快捷、准确，反复多部位的腹穿可提高的阳性率。本组46例行腹穿，阳性率达86.96%(40/46)；③腹部X线检查。立位X线检查可发现膈下游离气体。有时肠破裂口较小，加之大网膜覆盖，使气腹征不明显，本组X线检查58例，阳性率仅为36.21%(21/58)，考虑与之有关；④诊断性腹腔灌洗。当合并实质性脏器伤，如脑外伤，高位截瘫，骨盆骨折时易误诊漏诊，因此宜常规采取腹腔灌洗[1]。腹腔灌洗液中具有下列1项者，可诊断肠破裂：含有胆汁或胃内容物；WBC计数>0.5×109/L，RBC计数>0.1×1012/L；涂片镜检发现大量细菌或肠内容物；灌洗液呈血性；淀粉酶升高[2]；⑤腹部B超，可了解腹腔有无积液，有无合并伤存在；动态观察病情变化，特别对受伤时间短、破裂处小、腹腔污染轻者尤具临床意义。
2.治疗原则 经确诊应立即手术探查。积极做好术前准备，对休克病人要边抗休克边手术治疗。术式宜简单确切，先救命后修复。术中要全面仔细探查，特别对临床表现与术中所见脏器损伤不符时，更应注意合并伤的可能，本组18例伴合并伤。在术中发现肠系膜挫伤范围大，超过肠周径，浆膜外出血、血肿、肠腔积血，都应警惕迟发性肠破裂发生[3]。当首次手术后出现腹痛不缓解并加重，腹腔引流液性质改变等，即提示肠破裂已发生。笔者主张结肠破裂一期手术适应证为：结肠破口<1 cm或彻底清创后肠管缺损程度<25.0%周径；伤后8 h以内；粪便污染轻；术前无休克或轻的短时休克；不伴有2个以上脏器损伤；年龄<60岁及非高速枪伤。
3.腹腔冲洗及有效引流 肠破裂后大量肠内容物及肠液流入，严重污染腹腔。术中要及时清除积液积脓，以大量生理盐水冲洗干净，并注入0.5%甲哨唑200~300 ml，放置有效的引流管，这对减少毒素吸收、术后腹腔感染及肠粘连具有一定作用。近年来笔者在关腹前用透明质酸酶注入腹腔并均匀涂抹腹膜，住院期间无粘连肠梗阻发生。术后加强抗感染，纠正水、电解质失衡，注意保持有效引流，可防止或减少各种并发症。
参考文献
[1]李叶臣，孙卫红，惠希增.老年非特异性乙状结肠穿孔附6例临床报告[J].中国现代医学杂志，1999，6(3)：72-73.
[2]黄洁天.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001，140-141.
[3]田昌源.外伤性迟发性肠穿孔13例分析[J].中国实用外科杂志,2005,15(10):613-614.
(编辑：梁明佩)
(广西南宁市第九人民医院，广西宾阳 530409)
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