腹腔镜下胆总管探查术25例临床分析
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【关键词】 腹腔镜；胆总管探查；T管引流；一期缝合
我院自2005年1月～2006年7月共施行腹腔镜下胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)25例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组25例，女16例，男9例，年龄22～76岁。所有病例均无胆道手术史，术前经B超、CT、ERCP及MRCP诊断为胆管结石，结石在胆管内分布是：胆总管22例、肝总管2例、左肝管1例。
2.手术方法 采用四孔法，建立人工气腹，解剖胆囊三角，对胆总管可疑结石，先经胆囊管插管造影检查，上钛夹夹闭胆囊管，剥离胆囊后暂不切除，向膈下牵引，显露胆总管，用电钩切开肝十二指肠韧带前层，看清胆总管走向，穿刺证实后，切开胆总管1～1.5 cm，置入Olympus CHFP20Q型胆道镜探查肝内外胆管有无结石、狭窄或新生物，如有结石，采用纤维胆道镜网篮、传统开腹手术用胆道取石钳、双频激光碎石仪等方法取尽结石，取石完毕后置T管引流。若胆管内径>10 mm，胆总管下端无梗阻，胆管壁炎症轻或有ENBD引流则行一期缝合。本组手术病例全部于小网膜孔处置腹腔引流管一根。
结果
本组25例均成功施行LCBDE术，无一例中转开腹，手术时间120±30 min，术后不用止痛剂，第1天下床活动和进食， 4～6天后出院。胆总管一期缝合4例，其中ENBD引流1例；置T管21例，术后4～8周常规T管造影，无异常者夹管拔管，无一例发生胆漏、胆道狭窄、胆道出血和残余结石。随访1～12月均无异常。
讨论
1.LCBDE的可行性 腹腔镜手术已逐步取代传统的开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊疾病安全有效的新方法，具有手术不开腹、痛苦少、创伤轻、恢复快等优点，已得到广泛的开展[1]。随着Phillps 于1991年成功实施了第1例腹腔镜下胆总管切开探查取石术，利用腹腔镜手术在胆囊切除的同时进行胆总管探查、取石，使部分肝胆管结石患者免受开腹之痛苦已成为腹腔镜手术研究的热点。我院在成功施行4000余例LC术的基础上逐步开展LCBDE术，25例均成功施术，无中转开腹，无并发症发生。实践证明LCBDE是可行的。
2.LCBDE的适应证 作为一项新的手术方法，腹腔镜胆总管探查术要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜手术和纤维胆道镜操作技术，在开展初期应严格掌握其适应证[2]：①胆囊结石合并继发胆总管结石；②原发性胆总管结石；③原发性或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石；④胆管内径>8 mm，且不超过20 mm，无胆道手术史；⑤肝内外胆管无明显狭窄；⑥胆管内径<8 mm，手术存在一定的难度和风险属相对手术适应证，应严格把握手术指征。有以下情况者仍以开腹手术为宜：①腹腔内粘连严重，胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显，而且这些粘连不易在腹腔镜下分离；②合并肝内外胆道明显狭窄，此狭窄需手术解除者；③有胆囊癌或胆管癌者；④肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。
3.LCBDE 的手术体会 腹腔镜下胆管取石、置T管、胆管壁缝合是LCBDE术中三大技术难点。一般来讲，胆总管内无嵌顿的活动性结石，可采用分离钳轻压十二指肠后段胆管法或开腹取石钳经剑突下操作孔直接伸入胆管内取石；胆总管下端嵌顿性技术或Ⅱ级肝内胆管结石则需联合纤维胆道镜网篮取石[3]；必要时可采用双频激光碎石仪碎石后取石。胆总管切口取石探查后是常规放置T管抑或行胆总管一期缝合术，我们认为：若胆总管直径<8 mm、肝内胆管结石未取尽、胆总管下段狭窄、患者有胆汁性肝硬化腹水以及腹腔镜下打结技术不熟练的初学者为避免发生胆漏、胆道狭窄或便于通过T管窦道性纤维胆道镜再次取石，则应常规放置T管。胆总管一期缝合的适应证为：①术前ERCP或MRCP检查证实胆道只有结石而无狭窄，术中纤维胆道镜取石确已取尽，胆道无明显炎症者；②术中纤维胆道镜检查未发现结石者。本组4例一期缝合者无一例出现胆漏或胆道狭窄。因此认为，在严格掌握适应证及缝合技巧的前提下胆总管一期缝合是可行的[4]。我们采用持针器经剑突下操作孔腔内缝合技术，缝合时边距控制在1.5 mm，胆总管周径损失≤3 mm,直径≤1 mm,缝合的质量近似显微外科水准，一般不易发生胆漏。
综上所述，腹腔镜下胆总管探查术不但与开腹胆道手术一样可切开胆总管探查、取石、T管引流，而且创伤小，胃肠道功能恢复快。胆总管一期缝合减少了术后肠粘连，缩短了住院时间，提高了患者生活质量。随着腹腔镜手术经验的积累及器械不断改进和完善，腹腔镜手术治疗胆管结石会得到进一步发展。
参考文献
[1]秦明放，赵宏志，王 庆，等.微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24(2)：89-91.
[2]陈亚进，商昌珍，徐国权，等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊结石合并胆管结石的临床研究[J].中国实用外科杂志，2006，4：290-292.
[3]钟立明，冷希圣，王秋生，等.纤维胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用[J].中国微创外科杂志，2006，6：433-435.
[4]Decker G,Borie F,Millat B,et al.One hundered laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct[J].Surg Endosc,2003,17：12-18.
(编辑：梁明佩)
(江苏省吴江市第一人民医院普外科，江苏吴江 215200)
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