钻孔负压引流治疗急性硬膜外血肿46例
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【关键词】 硬膜外血肿；钻孔负压引流
我院自2002年至2005年共收治硬膜外血肿102例，其中46例采用小切口颅骨钻孔负压引流，疗效满意，现总结分析如下。
资料与方法
1.一般资料 本组病例男32例，女14例，年龄4~72岁，平均35岁。受伤原因：车祸伤38例，坠落5例，打击伤3例，合并四肢骨折27例，肝破裂7例，血气胸5例。表现为头痛、呕吐等颅内压升高46例，一侧肢体无力27例，原发昏迷35例，均≤30 min。就诊时GCS计分9~12分19例，13~15分27例,混合性失语2例。
2.影像学检查 全部病例均行头颅CT检查确诊。血肿位于：颞部23例，额顶部9例，顶枕部7例，额部7例。血肿量按多田氏公式：V＝1/2长×宽×层面厚度计算，出血量30~90 ml；7例为二次复查CT发现血肿或血肿扩大明显，而占位效应不明显，中线不偏移或轻度偏移<0.5 cm；颅骨线形骨折13例，粉碎骨折3例。
3.方法 采用局麻或加静脉复合麻，根据头颅CT图像定出血肿在体表的投影及其最厚点，经过最厚点作约3 cm直切口，牵开头皮，颅骨钻孔，粗算出血肿边缘与骨孔距离，通过骨孔用吸引器紧贴颅骨内板小心吸除血肿，出血点用双极电凝止血，周边渗血用明胶海棉压迫止血。以生理盐水冲洗创面，观察有无活动出血。置入有2~3个侧孔的硅胶引流管，另戳孔穿出并固定于头皮，测试通畅后，悬吊硬脑膜分层缝合头皮，接负压引流器，持续负压引流。术后密切观察神志、瞳孔变化、肢体活动及引流量，3~5天可拔除引流管，合并肝破裂及血气胸者同时行肝破裂修补及胸腔闭式引流术。
结果
术后第1天，头痛明显减轻，呕吐停止，昏迷病人神志转清醒，肢体偏瘫开始恢复。术后第2天复查头颅CT，32例血肿完全消失，中线复原。2例残留血肿，残留量约为原血量的10%，无占位效应。本组病例均一次手术成功，临床症状完全消失，无神经功能障碍或出现并发症改为开颅手术。随访6~12个月，无复发。
讨论
近年来随着交通运输的发展，外伤性急性硬膜外血肿发病人数逐年增多，CT广泛应用后，许多症状轻，无神经系统体征患者能早期确诊，作出及时、准确的定位诊断，并对血肿量做出相对准确计算[1]。传统的观念认为，对幕上大于30 ml，幕下大于10 ml的血肿进行骨瓣开颅血肿清除术。小于以上血肿量的患者采用保守治疗。临床实践中发现部分硬膜外血肿不合并脑损伤，部分急性硬膜外血肿量大于30 ml，位于额顶、顶枕或颞后并无严重颅内高压症状[2]。儿童病程与成人相似，一旦出现继发性昏迷，伤情多急剧变化，很快发展到呼吸停止的濒危状态[3]，应高度警惕。硬膜外血肿无论其大小保守治疗都难以吸收，部分患者还可继发癫痫等症[4]。治疗上应积极手术清除。骨窗开颅或骨瓣开颅术，是硬膜外血肿沿用已久的术式，存在手术时间长、创伤大、术中出血多、危险性大，对于病种轻，有肢体瘫痪等神经功能障碍，同时合并胸、腹内脏器损伤的患者采用传统术式可加重病情。采用本法可避免上述问题产生。本组病例一次穿刺成功，术后第2天复查头颅CT，血肿完全清除46例，无神经功能障碍或改开颅手术。其中5例合并肝破裂出血并休克，2例合并血气胸，在处理损伤同时采用钻孔负压引流，术后第1天患者清醒，偏瘫好转，无休克加重或病情恶化现象，疗效满意。术中清除血肿量70%~80%，即达到目的，剩余血肿在术后被引流、液化吸收，具有手术时间短，创伤小，是抢救危重病人一种方法，患者易于接受。持续有效的负压吸引，保持引流通畅，及时引流渗出液，促进止血消除血肿腔，促进脑膨胀，起到防止细菌感染等作用。硬膜外血肿范围局限，其最厚点往往就是中心点和出血源[5]。手术中应注意在血肿最厚处钻孔，可根据需要将骨孔稍微扩大成糟状，以利血肿清除止血和悬吊硬脑膜。手术要避开骨折区域钻孔。位于周边部位的残余血肿和硬脑膜附着紧密的血肿部分不强行吸除，以免加重硬脑膜剥离导致再出血，剩余的血肿能在术后被引流或液化后经骨孔在皮下吸收。
急性外伤性硬膜外血肿钻孔负压引流的适应证主要有：①意识清醒或轻度嗜睡，无脑疝的早期表现，单侧肢体运动轻度障碍。②病情相对稳定，无中线偏移或偏移轻，无继续出血。③血肿位于颞后，顶枕或额部，出血来源于骨折处硬膜剥离或板障。位于颞后、顶枕部血肿即使>60 ml，结合患者有头痛、呕吐等颅内高压症状，以及对侧肢体瘫痪，也可采用本法治疗。本组5例患者血肿位于顶枕部，量约80~90 ml，经采用本法治疗，术后临床表现消失，对侧肢体无力症状均较快恢复，疗效满意。患者昏迷时间长，原发性脑损伤重，脑疝或静脉窦出血，活动出血速度快，CT示占位效应明显，中线偏移>1 cm者需急诊开骨瓣减压，清除血肿，不适合用钻孔负压引流。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，1998，332-339.
[2]吴承远.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000,161-163.
[3]司福祥，孟 波.硬脑膜外血肿治疗方法选择经验[M].中华神经外科杂志，1999，9(3)：370.
[4]吴光贵，叶廷亮.钻孔负压引流治疗儿童硬脑膜外血肿[J].中华神经外科杂志，2004,20(1)：70-72.
[5]祝 斐，朱炯明，陈文郁，等.硬脑膜外血肿的钻孔治疗[J].中华创作杂志，1998,14(2):1
(编辑：梁明佩)
(广西田东县人民医院外科，广西田东 531500)
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