133例疤痕子宫再次妊娠分娩结局
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【关键词】 疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
上世纪90年代以来，由于剖宫产指征放宽和社会因素介入，首次剖宫产率明显上升，剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择各家医院看法不一，本文对133例剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩结局进行回顾性分析，报道如下。
资料与方法
1.临床资料 我院1999年1月至2006年5月接收剖宫产再孕133人，年龄25至37岁，平均31岁。前次剖宫产有指征的分别是：头盆不称43例、胎儿宫内窘迫32例、骨盆狭窄6例、臀位6例、宫缩乏力(处理无效)4例、前置胎盘5例、胎盘早剥3例、妊高征5例、过期妊娠(引产失败)2例、羊水过少2例。有相对手术指征并选择剖宫产13例，分别是巨大儿3例、珍贵儿5例、过期妊娠3例、臀位2例。无手术指征的社会因素12例。
2.方法 选择符合以下条件患者给予阴道试产：①前次剖宫产为子宫下段横切口，无晚期产后出血、感染，B超提示子宫下段延续好，无缺陷；②此次妊娠距上次剖宫产接近两年以上；③前次剖宫产指征已不存在，又未出现新的剖宫产指征；④骨盆内外测量正常，估计胎儿体重3700 g以下；⑤患者愿意阴道试产。试产过程做好随时手术、输血、抢救准备，临产后严密观察宫缩强度、产程进度、胎心音变化，注意先兆子宫破裂表现，第一产程人工破膜，了解头盆情况，缩短第二产程。试产过程出现产程进度较慢、胎儿宫内窘迫甚至先兆子宫破裂，急诊行剖宫产术。
结果
133例中阴道试产84例，其中阴道分娩55例，试产过程剖宫产29例；入院后直接或择期剖宫产49例，其中符合以上试产条件但选择做剖宫产30例，另有新旧手术指征19例。结果阴道试产率63.2%(84/133)，试产成功率65.3%(55/84)；阴道分娩率41.4%(55/133)，剖宫产率58.6%(29+49/133)。所有剖宫产和阴道分娩均未出现母婴不良结局。
讨论
133例中30例符合阴道试产条件但选择做剖宫产，4例试产过程要求剖宫产，占剖宫产中比例最大。选择性剖宫产中一部分患者因为害怕象前一次分娩那样，经历漫长痛苦的试产之后出现手术指征最终选择剖宫产。另一部分是第一胎妊娠或分娩时就对分娩产生恐惧，担心出现母婴不良结局而选择了剖宫产，认为只要安全度过第一次剖宫产，再次妊娠也都选择了剖宫产。由于剖宫产技术水平的提高，剖宫产术中术后出现并发症较少，一些产妇及家属片面认为剖宫产术比较安全。然而，二次剖宫产不仅让患者再次承受比阴道分娩更大的手术风险，如麻醉意外、术中大出血、羊水栓塞等，因为在第一次剖宫产后腹膜、膀胱、子宫之间可能出现严重粘连，在二次剖宫产分离时又出现周围组织损伤，术后可能发生更加严重的粘连，日后如果再有盆腔手术，更加增加手术的难度。因此，应尽量降低二次剖宫产率，严格控制首次剖宫产指征，鼓励前次子宫下段横切口剖宫产者作阴道试产[1]。
近年来，绝大部分剖宫产均选择子宫下段横切口，由于切口沿肌纤维走向钝性扩大，对肌肉损伤小，且下段肌层薄，缝线易拉紧，切口对合好，愈后形成疤痕少。我们在行二次剖宫产时也发现子宫下段切口疤痕不明显，弹性较好。认为子宫下段剖宫产后2年以上再孕，原来指征已不存在，又未出现新的手术指征，胎儿体重不大，医院手术条件良好，可以在作好充分术前准备，在严密观察下试产。本文试产成功率达65.3%，仅3例出现下段压痛疑先兆子宫破裂而改剖宫产，术中发现1例下段菲薄、肌肉内层部分裂开，但出血少，2例并未发现破裂痕迹。有文献报道[2]阴道试产成功率可达79%，本文仅为65.3%，这可能与本组孕产妇适当放宽剖宫产指征以及部分病例中途放弃试产要求剖宫产有关。
疤痕子宫阴道试产过程中应做好紧急输血、手术、抢救(包括新生儿)的一切准备，严密监护宫缩程度、产程进展、胎心音、先兆子宫破裂表现，阴道流血、羊水性状等。试产过程中应适当放宽剖宫产指征，一旦出现产程进展延缓或停滞应立即手术，禁止应用催产素加强宫缩，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产。产后注意加强宫缩，观察阴道流血情况，必要时宫腔探查。
参考文献
[1]曾丽萍.疤痕子宫的阴道试产[J].江西医学院学报，2004，44(3)：44.
[2]颜建英，陈文祯，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2004，20(5)：264-265.
(编辑：崔群飞)
(广西南宁市第八人民医院，广西南宁 530000；广西防城港市人民医院，广西防城港 538001)
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