出血性输卵管炎11例分析
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【关键词】 出血性输卵管炎；鉴别诊断
出血性输卵管炎是妇科急腹症之一，病情变化快，易与其它急腹症相混淆而导致误诊误治，笔者对我院1995年1月至2004年11月收治的11例患者进行回顾性分析。
资料与方法
1.一般资料 1995年1月至2004年11月共收治出血性输卵管炎11例，平均年龄为33岁(21~48岁)。未婚者3例，均有性生活史；已婚未产2例；经产妇6例。有人工流产史7例，其中5例为人工流产术后3~5天，腹痛伴发热，体温最高达38.5℃，恶心、呕吐；2例为人工流产术后1月，出现持续性腹痛，体温正常；2例为取器术后3~4天，阴道少量出血，伴腹痛及发热，体温37.5℃~38.5℃，恶心、呕吐；1例为细菌性阴道病阴道上药后5天，腹痛伴发热，体温37.6℃~38℃，1例为正常分娩后3周，阴道少量间断出血，少于月经量，有性生活史，有腹痛伴发热，体温37.5℃~38.1℃。
2.症状与体征 所有病例均无明显停经史，表现为下腹部持续性钝痛伴肛门坠胀，不同程度发热(37.5℃~38.5℃)9例，晕厥及休克3例，阴道出血2例，恶心、呕吐7例，下腹部均有压痛、反跳痛，移动性浊音5例，妇科检查宫颈无着色，均有举痛、后穹窿痛及附件区压痛，其中8例附件区增厚或增粗，3例附件区触及包块。
3.辅助检查 11例后穹窿穿刺，其中10例抽出鲜红色不凝血液1~15 ml，1例抽出血水样液体5 ml；9例尿HCG阴性，2例人工流产术后尿HCG弱阳性，一周后转阴。所有病例B超检查均见直肠子宫陷凹有液性暗区，3例提示单侧附件区包块，白细胞数量升高，中性粒细胞明显升高。
结果
本组11例中8例24小时内行手术治疗，首次诊断误诊率为72.7%，其中4例误诊为异位妊娠，2例误诊为卵巢黄体破裂，2例误诊为卵巢囊肿蒂扭转，腹腔内出血50~80 ml；6例单侧输卵管充血、增粗、伞部渗血，2例双侧输卵管充血，水肿伴脓血性分泌物，一侧与周围组织粘连。5例行患侧输卵管切除，1例行单侧附件切除，2例清除积血后输卵管伞端仅充血，无活动性出血，给予电凝等止血处理，未予切除，术后予抗炎、止血等治疗，切除标本(其中2例无标本)经病理检查证实为出血性输卵管炎；3例因血压平稳予保守治疗，密切观察病情，予抗炎、止血对症治疗，其中1例因腹痛加重，血压下降行剖腹探查术，术中腹腔内出血为700 ml，右输卵管伞端有活动性出血，病理结果为出血性输卵管炎；其余2例均保守治疗成功，其中1例后穹窿穿刺后腹痛明显减轻，继续抗炎、止血对症治疗痊愈。
讨论
1.临床特征 出血性输卵管炎发病前有诱因存在，机体免疫失衡，病原体侵入输卵管黏膜使局部充血，血管通透性增高，引起渗血，血液自伞端流入腹腔，聚积于直肠子宫陷凹，患者表现为下腹部持续性钝痛，伴肛门坠胀、发热等，妇科检查子宫正常大小，附件区压痛明显，当病程较长、有粘连时，可触及附件区包块，后穹窿穿刺可抽出鲜红色不凝血或血水样液体，B超检查见盆腔积液，白细胞计数升高，中性粒细胞升高，尿HCG阴性，病理检查见输卵管黏膜血管破裂，间质内炎性细胞浸润。
2.诱发因素 近期内宫腔操作及经期或产褥期性交是出血性输卵管炎最常见的诱发因素，致病微生物可能为某些细菌，特别是厌氧菌或病毒等作为条件致病微生物潜伏在深部生殖器官，在诱发因素存在的前提下易致机体免疫失衡，引发输卵管黏膜炎，使血管通透性增高，导致间质层血管破裂出血，与术者无菌观念的疏忽及动作粗暴也有一定的关系。由此可见，出血性输卵管炎重在预防，首先医务人员在施行妇科检查及手术操作中要加强无菌观念，防止器械污染，注意动作轻柔，尽可能减少损伤，术后合理使用抗生素预防感染，其次还要重视妇女卫生宣教，避免术后、经期及产褥期性交导致生殖系统感染。
3.鉴别诊断 异位妊娠多有附件炎病史及停经后不规则阴道流血，腹痛剧烈呈撕裂样，病情发展迅速，休克发生率高，后穹窿穿刺抽出不凝血为暗红色，尿HCG阳性，B超提示宫旁出现不规则低回声区；卵巢破裂无停经史，腹痛轻于异位妊娠，尿HCG阴性，后穹窿穿刺不凝血，颜色或鲜或暗，B超可见卵巢肿大，外形不规则；卵巢囊肿蒂扭转多为患者突然改变体位时发生的一侧下腹部疼痛，且逐渐加剧，伴恶心、呕吐，妇科检查附件区扪及肿块，表面光滑，张力较大，压痛以瘤蒂部最明显，而本病多数发病前有宫腔操作史，无确切的停经史，休克发生率低，尿HCG阴性，后穹窿穿刺血色鲜红或稀薄血水样，白细胞数量升高，中性粒细胞明显升高，造成误诊的主要原因是对本病的认识不足。
4.治疗原则 通过对11例出血性输卵管炎的治疗，笔者认为如能在术前做出正确诊断，其中很大一部分可选择以保守治疗为主，后穹窿穿刺应尽量多抽出血性液体，以减轻腹痛，利于病情恢复，然后行抗炎、止血治疗。选用广谱抗生素时注意联合抗厌氧菌治疗或根据病原菌及药物敏感试验合理选用抗生素以控制感染，并辅以止血药物治疗。对一般情况良好，估计腹腔内出血在500 ml以内且排除异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转、化脓性阑尾炎等疾病者，适合保守治疗；若估计内出血在500 ml以上或出现血压持续下降，不能排除异位妊娠等疾病时，则应急诊手术止血，除非输卵管出血难以控制，病变组织破坏严重，否则尽量不做输卵管切除，清除积血后输卵管伞端给予电凝止血，以避免对患者生育能力造成不必要的损害，这对于未婚患者尤其重要。对已有盆腔脓肿形成，经药物治疗超过2周，病情虽有好转，但包块仍未消失者，应行手术切除。
参考文献
[1]梁心玲，朱坤仪.异位妊娠150例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3)：157.
[2]岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].实用妇产科杂志，2002，18(3)：150.
(编辑：梁明佩)
(江苏省洪泽县人民医院妇产科，江苏洪泽 233100)
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