自发性小脑出血17例的治疗方法选择与预后
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【关键词】 小脑出血；临床特点；治疗方式
小脑出血患者的预后及康复受诸多因素的影响，如年龄、出血部位及患者的发病前的状态等，这些是人们的主观所不能控制的因素，但在同样病例面前，治疗方式选择得当,无疑是提高生存率、降低致残率、促进临床康复的主要因素[1]。我院1999年1月至2004年12月收治了17例自发性小脑出血患者，占同期脑出血的6.64%，其中保守治疗11例，手术治疗6例，现分析报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组17例中，男13例，女4例，年龄36~76岁，平均56.3岁。既往有高血压病史7例，脑梗死3例，皮层下动脉硬化性脑病2例，风湿性心瓣膜病1例，糖尿病1例，脑血管畸形1例，无伴发疾病5例。从发病到就诊时间1小时~5天。
2.临床表现 活动状态下发病11例，主要症状和体征：头痛12例，恶心呕吐12例，眩晕9例，脑膜刺激征7例，共济失调7例，肢体麻木5例，眼球震颤4例，肢体瘫痪3例，肌张力减低3例，复视2例，耳鸣听力下降 2例，吐字不清2例，意识障碍10例(嗜睡5例、浅昏迷2例、深昏迷3例)瞳孔缩小2例，锥体束征4例，呼吸不整及去脑强直1例。
3.CT检查 本组均经CT 扫描确诊为小脑出血，血肿位于小脑半球14例(82.35%)，其中左侧5例，右侧7例，双侧2例；小脑蚓部3例(17.65%)；第四脑室受压移位8例，血肿破入第四脑室7例，破入第三脑室2例，合并脑室扩张4例。按多田氏公式计算分型[2]:出血量<5 ml(小血肿型)4例，5~15 ml (中等血肿型)6例，>15 ml (大血肿型)7例。
4.治疗及转归 经单纯内科治疗11例，行颅内血肿微创碎吸术及置管引流术治疗6例(3例在发病6小时内手术、其余3例在发病11~36小时内手术)。结果：治愈(临床无阳性体征、日常生活能自理)6例，好转(临床症状改善、日常生活需要帮助)8例，死亡3例，死因为脑疝。
讨论
1.临床特点 自发性小脑出血发病急、变化快，由于血肿位于狭窄的后颅凹且临近第四脑室、中脑导水管和脑干，极易发生梗阻性脑积水和后组颅神经损害症状，特别是第四脑室和脑干受压，极易失代偿导致枕骨大孔疝的发生，造成病人突然死亡,故小脑出血临床表现较复杂。本组4例曾误诊为高血压，3例误诊为脑梗死，后经CT扫描方明确诊断，说明临床上非典型小脑出血并不少见。本组病例中，小血肿型的临床表现多为小脑本身受损产生的症状和体征，主要表现为头晕、恶心、共济失调、水平眼震、少数项强、强迫头位；中等血肿型除有上述症状外，部份出现意识障碍、面部及肢体瘫痪、肌张力异常；大血肿型主要以意识障碍为主，原因为血肿体积较大，小脑受损较重，对邻近组织压迫明显，血肿直接压迫脑室，形成梗阻性脑积水或直接压迫脑干，使网状上行系统受损，出现意识障碍较早且较重。笔者认为，以突发眩晕、头痛、呕吐为主症，伴有眼球震颤而无明显肢体瘫痪或仅有轻偏瘫；脑干受压症状；高颅压及脑膜刺激征等，提示小脑出血。应及早行头颅CT或MRI检查，以免误诊。
2.治疗与预后 目前CT检查能使一些较轻型的小脑出血得到早期确诊，采取保守治疗效果满意。内科治疗指征为：①意识状态稳定，无病情恶化或突然加重；②临床症状和CT扫描无脑干受压、脑积水或脑室内出血征象；③出血量<15 ml，主要位于小脑半球外侧者。对于出血量≥15 ml则视为有手术指征。根据Fisher统计，重症小脑出血若不及时手术治疗，约75%将面临死亡[3]。对已发生脑疝的患者也不要轻易放弃手术机会，可先行脑室外引流，解除脑疝，再行手术清除血肿。一般认为[2]：在意识清醒患者中，内科治疗的病死率较手术治疗者低，而在昏迷的患者中，手术治疗的病死率较内科治疗者低。本组手术6例，出血量均大于15 ml，3例破入脑室，1例合并脑室扩张。术前4例昏迷，2例嗜睡，4例于术后2天清醒，2例于术后第2天因脑疝死亡。出血量与转归相对应，即出血量小的病死率较低，出血量大的病死率较高，主要是与出血量大，血肿占位明显，脑干受损严重，易形成脑疝；且出血量大易破入脑室，在脑室内形成铸型，阻塞了脑脊液循环，导致梗阻性脑积水，而内科治疗药物脱水不良等有关。出血量相同的情况下未破入脑室的转归要优于破入脑室的病例。小脑出血手术治疗宜早不宜迟，张建军等[1]报道超早组(6小时内)疗效明显优于延迟组(非超早组)，如有手术指征，应尽早行手术治疗，以降低病死率。
参考文献
[1]张建军,董伟峰,张 俊，等.手术时机对高血压脑出血患者康复影响的研究[J].中国危重病急救医学,2002,14(9):551-553.
[2]胡爱华,李淮玉.小脑出血的诊断与治疗[J].临床神经病学杂志，1995,8(2):104.
[3]Fayad P B,Awad I A.Surgery for intracerebral hemorrhage[J].Neurology,1998,51(Suppls):69-73.
(编辑：梁明佩)
(广西河池市第一人民医院，广西宜州 546300)
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