重型颅脑损伤的护理概况
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【关键词】 重型颅脑损伤；颅高压监测；血液动力学；呼吸道管理
重型颅脑损伤是神经外科常见病，病死率高达30%[1]。重型颅脑损伤病人会发生多系统不同程度的病理、生理变化，临床护理工作是根据这些变化对病情进行观察和分析，制定出切实可行的护理措施，现根据重型颅脑损伤的临床特点就转运途中的病情观察、颅内高压的监测、血液动力学的监护以及呼吸系统的管理等关键性问题作一综述。
转运途中的病情观察
颅脑损伤转运途中的护理，首先要了解颅脑损伤的类型，是单纯的颅伤还是单纯的脑伤，或是颅脑合并损伤；是开放性损伤还是闭合性损伤。急性颅脑损伤的病变，临床表现基本相似，为了便于估计病人的预后，制定护理措施，作为颅脑外科的护士，掌握损伤的分级，更加有利于转运途中的急救护理。1960年神经外科医师对颅脑损伤的轻重有统一的标准，始初分轻、中、重三级方案，在后来的修订中又增加“严重”这一级。所谓重型：伤情相当广泛的脑挫裂伤，脑干损伤及颅内血肿，深昏迷在12小时以上，或者出现再次昏迷，有明显的神经系统病理体征，有明显的生命体征的变化。严重型的病理和重型相似，而病情发展更快，且伴有其它脏器损伤、休克等，生命体征紊乱甚至呼吸停止[2]。对于这类病人不得转送，应当就地处理，经抢救护理，伤情稳定后转送并继续进行严密的观察：①意识状态：伤后意识障碍的程度是反映损伤轻重的重要指标，转运时要注意病人处于嗜睡、朦胧还是浅昏迷或是深昏迷，可通过唤醒、喊叫、疼痛刺激来判断病人意识障碍的程度。②生命体征：颅压增高的患者常常出现“两慢一高”，即脉搏慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高的征象，是脑疝发生的警示。当脉搏<60次/min，呼吸<14次/min,收缩压>18.6kPa(140mmHg)时应立即通知医师及时抢救。体温升高>38.5℃时应及时降温处理[3]。③瞳孔变化：瞳孔的变化对病情的判断和预后的估计有重大的价值，在正常情况下眼球活动自如，瞳孔的直径一般在2~5 mm大小，转运中要注意观察双侧瞳孔大小是否一致，对光反射的灵敏度及眼球活动的变化。
高颅压的监测与护理
颅内压(ICP)增高是多种神经系统疾病共有的一种综合征，系颅内容物体积增加，或有占位性病变引起的，颅脑损伤多因脑血供增加所致，由于颅脑损伤致病变迅速发展，使脑的代偿功能来不及发挥作用，以致颅内压力增高。对重型颅脑损伤的病人，临床主张连续动态监测ICP。测量的方法有液压传导测量和颅内直接放置传感器探头测量两种。导管或传感器放置的部位可以是脑室内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外和脑组织内。一般每1~2小时监测1次，并作ICP评分，增高的程度可分为三级：压力在2~2.7 kPa(15~20 mmHg)者为轻度增高，2.8~5.3 kPa(21~40 mmHg)为中度增高，超过者5.3 kPa为严重增高。通过连续动态监测颅内压有利于了解颅内压增高的程度，预测病情发展情况，尤其是有无继发颅内血肿，以有效地指导治疗和判断预后。如发现ICP下降或持续增加，应报告医师查明原因，及早采取抢救措施。一般认为颅内压大于2.7 kPa 时应作相应降颅压处理，措施包括[4]：①采用头高15°~30°卧位；②进行短暂控制性过度通气；③冬眠降温；④脑室穿刺引流；⑤激素和脱水利尿药物应用；⑥尽可能减少盐、水摄入，不给麻醉剂和血管护张剂等。目前多数认为冬眠低温有利于减少脑代谢，使脑能更好耐受缺氧程度，有利于防止和消退脑水肿，改善血液循环状况。有的则认为低温或亚低温对脑组织虽无损害，但可掩盖颅内血肿的症状,时间过长或温度过低，都会出现心律减慢或心律失常，血压下降等，应提高警惕。甘露醇脱水也可因积蓄而漏入组织间隙而加重脑水肿，应注意监测ICP，调整剂量和使用时间[5，6]。
血流动力学的监测
重型颅脑损伤的病人常常伴有胸腹部的重大损伤，由于力的作用，引起胸腔内压力突然增高，冲击上腔静脉使循环系统受到影响，心脏的病理生理都发生不同程度的改变。因此，对病人持续心电监护，密切观察心电变化尤为重要。有人观察发现重型颅脑损伤病人伴有窦性心动过速、窦性心律不齐、传导阻滞、STT段改变等[7]。有学者研究报告室性早搏的频度心率变异性与心力衰竭密切相关，认为心衰的发生取决于心脏对压力反射的敏感性，当室早的反射性作用处于正常时，窦性心率(HRT)正常存在，如果心脏器质性病变严重，压力反射迟钝，HRT减弱或消失，自主神经平衡受到破坏，预示猝死的危险度将会增加[8]。如果发现患者心电图改变，应立即报告医生。血流动力学监测包括无创或有创血压监护。通过中心静脉压监测(CVP)，可以鉴别患者是否有血容量不足抑或心功能不全，也可借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。中心静脉压的正常值为0.49~1.18 kPa(5~12 cmH2O)，低于此值提示有效血容量不足，应快速补液或输血，使中心静脉压升高至正常范围内。如果外周血压低但中心静脉压高于1.18 kPa，应考虑有心功能不全的可能，应用加强心肌收缩力的药物。SwanGanz漂浮导管是目前临床上进行血液动力学监测最有效的手段，其可直接测得中心静压(CVP)、肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)等，但不能仅把PAWP维护在正常范围，因为颅脑损伤后系统血管有扩张的趋势，即使PAWP正常，病人仍会处于相对低血容量状态，临床应结合其他指标综合评价，防止发生循环负荷过重的危险。
加强呼吸系统的管理
重型颅脑损伤后易发生多器官感染，其中以肺部感染最多见，死亡原因除原发性颅脑损伤加重外，呼吸道阻塞和感染是重要因素[9]，为此应采取以下措施。①防止误吸：平卧及延长平卧时间是引起误吸的最危险因素[10]。适当抬高头部，能增加脑部静脉回流，降低颅内压并可有效防止误吸，头部抬高最佳角度为20°~30°[11]，及时清除口腔分泌物、血液、呕吐物等。②严格执行消毒隔离制度：严格执行无菌操作，吸痰1次1管，吸痰用物每日消毒，切口敷料每日更换，气管内套管每4~8小时更换消毒1次，痰少可每24小时更换1次，吸氧长导管、鼻导管、湿化瓶及湿化水每日更换；范伟萍等[12]报道，重症监护病房的医院感染高于普通病房。因而室内应有空气调节设备，保持恒温、恒湿和空气新鲜，感染患者要严格做好隔离。③充分吸痰：吸痰是保持呼吸道通畅、预防肺部感染的关键[13]。Rudy等[14]发现颅脑损伤患者颅内压对气管内吸引有3种反应形式：吸引开始时，颅内压从基值升高并在整个吸引过程中持续升高；在吸引某个过程中，颅内压形成峰值；最后是颅内压升高与峰值混合出现。有人发现，连续吸引会发生平均颅内压、平均动脉压、脑灌注压累积升高，当患者颅内压较高时，应缩短吸痰时间，一般不超过2~3秒[15]，吸痰管在无负压情况下插入约10~15 cm，不宜插入过深，以免因刺激引起颅内压升高[16，17]。董萍等认为静脉给予利多卡因可预防气管内吸痰引起颅内压升高和防止吸痰时引起支气管痉挛，气管内给利多卡因的效果明显优于静脉给药[18]。④充分气道湿化：痰多而粘稠除增加吸痰次数外，应进行气道湿化，稀释痰液，一般采用间歇滴药，滴入次数由痰粘稠程度而定，可于每次吸痰后立即向气管内滴入湿化液1~2 ml。可在气管套管口行蒸气吸入或雾化吸入，雾化液为祛痰合剂20~30 ml+庆大霉素8万单位+α糜蛋白酶5 mg或0.45%盐水20~30 ml+庆大霉素8万单位+α糜蛋白酶5 mg，痰多且粘稠不易吸出可加氨溴索15~30 mg+地塞米松5 mg，一般每天雾化3或4次,并应以湿透无菌生理盐水双层纱布覆盖，以保持吸入空气有一定湿度。 痰液粘稠难吸或呼吸道阻力增加，可用冲洗液3~5 ml直接注入气管套管内1~2分钟后吸引,这样的冲洗吸痰可以重复操作3~5次,直到听不到痰鸣音为止，每次冲洗吸痰应将冲洗液吸净，以免坠积于肺部。
营养代谢及营养支持
重型颅脑损伤时机体处于明显应激状态，表现为分解代谢增加，基础代谢率升高，常合并营养不良及免疫功能低下，导致感染和病死率上升[19，20]。早期营养支持不仅能减少机体能量贮备和骨骼肌组织丧失，还可以减轻继发性损伤，促进神经功能恢复而降低死亡率[21，22]。重型颅脑损伤后感染的部位可以是全身多系统或多器官，以肺部感染最常见。随着住院时间的延长，感染率逐渐上升，加强全身营养支持，尽可能减少侵袭性治疗和护理，严格无菌操作，对已发生感染的患者应积极治疗，合理使用抗生素。
参考文献
[1]童孜蓉.重型颅脑损伤患者的呼吸道管理[J].江苏医药,2006,32(3):296.
[2]史玉泉.颅脑损伤和脊髓损伤[A].见：石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].人民卫生出版社1995,1020-1028.
[3]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].北京:人民出版社,1995,1247-1248.
[4]刘敬业,只达右,勒永恒,等.急性重型脑损伤伤口53例临床分析[J].中化神经外科杂志,1995,11(3):142.
[5]顾 伟.颅脑损伤后的颅内压监测[J].国外医学护理学分册,2001,20(9):406-408.
[6]陈荷红,只达石,张 赛,等.重型颅脑损伤亚低温治疗中脑氧代谢的变化[J].中国临床康复,2005,9(41):142-144.
[7]毕慧敏,王慧琴.重型颅脑损伤心电图和生命体征的观察分析[J].中华创伤杂志,1995,30(3):138.
[8]Mroowka R,Persson PB,Thres H,et al.Blunted arterial baroreflex Causes Pathological heart rate turbulence[J].Physiol Regul Integr Conp Physiol 2000,279(4):1171-1175.
[9]王英人,陈进华.脑外科医院感染不同监测方法的效果评价[J].中华医院感染学杂志,2001,11(4):264-265.
[10]许静华.重型颅脑损伤气管切开后医院肺部感染的预防及护理[J].实用新医学,2000,2(11):1040-1041.
[11]董 萍,席淑华,胡 文.护理操作对重型颅脑损伤患者颅内压的影响[J].解放军护理杂志,2001,18(2):4-5.
[12]范伟萍,胡 文,文淑华.重症监护患者气管切开后细菌调查分析及护理[J].中华护理杂志,1997,32(6):361-362.
[13]张延霞,时凤丽,袁 康,等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染学杂志,2001,11(5):346-347.
[14]Rudy EB,Tumer BS,Baun M,et al.Endotrachral suctioning inadults with head injury[J].HeartLung1997,20:667-674.
[15]孔 环.重型颅损伤患者呼吸道的护理干预[J].吉林医学,2006,27(2):177.
[16]陈 群.重症颅脑损伤气道管理的护理进展[J].医学文选,2006,25(1):168-169.
[17]郎雁娴,陈 琴.气道管理的护理进展[J].中华护理杂志,1997,32(12):731-733.
[18]董 萍,席淑华,胡 文.护理操作对重型颅脑损伤患者颅内压的影响[J].解放军护理杂志,2001,18(2):4-5.
[19]安小虎,袁应华,王丽萍,等.外科重症监护病房机械通气相关性肺炎的细菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(2):171-173.
[20]张晓军，刘长庭，张军民.老年机械通气患者铜绿假单胞菌药敏分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(3):278-279.
[21]Roberts PR.Nutrition in the head-injured patient[J].New Horiz,1995,3(3):506-517.
[22]Weeks E,EliaM.Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in body composition and gastric emptying in head-injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].Journal of parenteral of and enteral Nutrion,1996,20(1):31-37.
(编辑：崔群飞)
(右江民族学院附属西南医院，广西百色市人民医院，广西百色 533000)
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