外伤标准大骨瓣开颅术结合冬眠疗法治疗特重型颅脑损伤(1)
【摘要】 目的 探讨外伤性标准大骨瓣开颅术结合冬眠疗法对特重型颅脑损伤的治疗效果。方法 对56例具有手术指征的急性特重型颅脑损伤患者(GCS 3～5分)，采用外伤性标准大骨瓣开颅术，术后即给予冬眠治疗并控制体温3～7天。结果 患者术后存活39例(69.6%)，死亡17例(30.4%)。对39例存活病例根据日常生活能力分级法分为I级18例(32.1%)，Ⅱ级10例(17.8%)，Ⅲ级5例(30.4%)，Ⅳ级6例(19.7%)。结论 对具有手术指征的急性特重型颅脑损伤患者尽早行外伤性标准大骨瓣开颅术，术后尽早给予冬眠治疗，可降低伤者的死亡率、致残率，提高生存质量。
【关键词】 特重型颅脑损伤；外伤性标准大骨瓣开颅术；冬眠疗法
文章编号：1003-1383(2007)04-0388-02
中图分类号：R 651.1+5
, http://www.100md.com 文献标识码：A
特重型颅脑损伤是指脑外伤后24小时内出现脑疝，GCS评分仅为3～5分的脑外伤；其以发病急骤、病情凶险、进展快、死亡率及致残率很高为其特点，往往因颅内压不能控制而迅速出现脑疝，造成脑干继发性不可逆性损害，临床治疗棘手，预后差。死亡率可高达40%～80%。如何降低特重型颅脑损伤死亡率始终是神经外科医生关注的热点。既往常规的颅脑手术由于入路和骨瓣的因素，在暴露病灶和充分减压方面难以达到有效降低颅内压、术后的单纯脱水亦难以减轻继发性颅脑损伤。我院在1999年7月～2007年2月间采用欧美外伤标准大骨瓣开颅术结合术后冬眠疗法救治特重型颅脑损伤患者56例，取得了较为满意的效果，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共56例，男38例，女17例，年龄13~63岁，平均40.5岁。受伤至手术时间1～26 h。受伤原因：车祸伤38例，坠落伤12例，酒后摔伤3例，打击伤3例。所有病人入院时均呈昏迷状态，入院时GCS 3～5分，其中仅3分者8例，4～5分者48例。均于24小时内出现瞳孔散大，其中双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大45例。其中13例合并颅内积气、脑脊液耳鼻漏，19例合并躯体其他部位损伤，包括血气胸、骨折、腹腔脏器损伤等。
, 百拇医药
2.头颅CT表现 所有病人术前均行头颅CT扫描，其中43例扫描1次，13例扫描2次。硬膜外血肿19例，硬膜下血肿跨中线颅骨粉碎性骨折伴矢状窦破裂3例；硬膜下血肿合并脑挫伤23例，脑内血肿11例；弥漫性脑肿胀5例。1侧侧脑室变小36例，双侧侧脑室及三脑室变小19例。环池、基底池变窄或消失53例。中线无移位者6例，中线移位2.0 cm 4例。
3.手术方法 本组均采用欧美标准外伤大骨瓣开颅术：手术切口开始于颧弓上耳屏前1.0 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线止于前额部发际，皮瓣翻向前下；成形颞肌瓣；设计骨瓣时内侧旁开正中线矢状窦2～3 cm，后方据乙状窦约2～3 cm，下方达中颅窝底，骨瓣大小参考美国标准外伤大骨瓣开颅减压术(约12 cm×15 cm )，必须跨额颞顶三脑叶(如为硬膜外血肿，病情进展迅速，生命体征恶化较快者，可先在血肿部位钻孔稍扩大后以吸引器吸出部分血块以快速减压 )，咬除蝶骨嵴，显露蝶骨平台及颞窝。清除硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑内血肿及挫伤坏死脑组织；对于打开硬膜者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔，用生理盐水反复冲洗，使疝入的脑组织松动，有利于复位颞叶沟回疝。血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，可行额极、颞极切除减压，袋状缝合硬膜。若脑膜缝合后脑组织塌陷无膨出或脑组织膨出较轻，脑搏动好，则漂浮骨瓣复位；若脑组织膨出明显，则去骨瓣减压。本组去单侧骨瓣12例，去双侧骨瓣6例；单侧开颅39例，双侧开颅17例。
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4.冬眠治疗 术后病人即给予冬眠治疗。应用呼吸机者，使用冬眠I号，即氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+5%葡萄糖500 ml，持续静脉慢滴；不用呼吸机或停用呼吸机者，使用冬眠II号，即氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+5%葡萄糖500 ml，持续静脉慢滴；同时以物理降温或药物降温方法将体温控制在35℃～36℃；静滴速度以控制病人不烦操及体温控制平稳为标准。视病人病情恢复情况持续冬眠3～7天。在冬眠期间不应用脑兴奋剂。
结果
本组56例患者术后存活39例(69.6% )，死亡17例(30.4 %)。对39例存活病例根据日常生活能力分级法分为I级18例(32.1%)，Ⅱ级10例(17.8%)，Ⅲ级5例(30.4%)，Ⅳ级6例(19.7% )。死亡原因：中枢神经功能衰竭11例，多器官功能衰竭各6例。
讨论
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特重型颅脑损伤的主要死亡及伤残原因为难以控制的颅高压及其所引起的脑继发性损伤，因此及时充分的手术减压是提高救治率的关键，进一步控制和减少脑继发性损伤也是降低特重型颅脑损伤死亡率和致残率的重要措施[1~3]。欧美国家经临床前瞻性研究发现，脑外伤时应用标准外伤大骨瓣术疗效明显优于常规骨瓣开颅术[1]。对于标准大骨瓣开颅术来说其明显的优点是：骨瓣大，手术显露范围广，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前中颅窝，清除95%以上的单侧幕上血肿；去除骨瓣后，脑组织向减压骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，充分降低颅内压，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护了脑功能，同时由于骨瓣较大，压力的分散作用，不易术中脑膨出而形成切口疝；骨窗下缘低，能够彻底清除前、中颅窝底部病灶，减轻或去除脑干受压情况，对于发生脑疝的患者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，有利于脑疝复位；由于骨窗邻近矢状窦和乙状窦，有利于术中控制矢状窦、桥静脉以及岩窦撕裂及乙状窦出血，从而避免遗漏血肿，减少迟发性血肿的发生；蝶骨棘的咬除，充分解除了侧裂区血管的压迫，明显改善侧裂区血管的供血和静脉的回流状况，减少脑组织的继发性损伤；由于缝合了硬脑膜，减少了脑的脊液漏及癫痫的发生率[1~4]。本组患者全部按照美国标准大骨瓣开颅行手术治疗，术后迟发性血肿、切口疝、术后脑脊液漏及癫痫的发生率明显低于以往传统的额颞顶开颅术。且明显降低患者的死亡率及伤残率。
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脑外伤的治疗是一个系统的治疗，特重型脑外伤更不例外。此类病人术后加强病情观察，在血气监测下尽早行气管插管，保持呼吸道通畅，颅内压的有效控制，冬眠控温、激素、积极抗感染，早期应用抗癫痫药物，及时纠正水、电解质、酸碱代谢平衡，神经营养药物应用，预防各种并发症，早期高压氧等综合治疗等等，都是是减少死亡率、伤残率，提高救治成功率和生活质量的关键。其中冬眠合并控制体温治疗更是早期抢救中的一个行之有效的措施。冬眠疗法和亚低温冬眠疗法广泛成功应用于重型颅脑外伤的救治[1，8]。冬眠合并控制体温疗法是指在冬眠的同时以物理降温或药物降温方法将患者体温控制在35℃～36℃之间，依病人病情恢复情况持续冬眠3～7天。这样不仅可以有效降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒物对脑细胞的损害作用，同时还可以减少钙离子内流，减少脑组织结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复[5~8]。另外还可以避免标准冬眠亚低温疗法所极易引发心律紊乱、低血压、凝血障碍等严重的甚至致死性并发症。我们提倡术后尽早开始冬眠并控制体温治疗。由于冬眠治疗后血管床会扩张、有效循环容量可出现相对不足，加上手术中的失血等可能引起血压下降；所以在冬眠治疗前就通过中心静脉压测定并充分补充有效循环血量。由于患者大多应用呼吸机，所以早期常采用冬眠1号静滴，杜冷丁有镇静镇痛作用，冬眠效果更好。在病人病情平稳不用呼吸机或停用呼吸机后，为避免使用杜冷丁所引起的呼吸抑制，我们多选用冬眠II号；控制体温过程中我们采用冰床降温，具有降温快、易控制、无冻伤之忧等优点，同时还可应用醇浴，药物降温，将温度控制在35℃～36℃ 之间，一般维持3～7天，在冬眠期间不应用脑兴奋剂，以便于让脑细胞得以充分休息和恢复，使冬眠效果更好。在撤掉冬眠后再应用脑兴奋剂和催醒。, http://www.100md.com(莫万彬 杜贻庆 周晓坤 王文波 阳永东 唐乐剑 夏学魏)
【关键词】 特重型颅脑损伤；外伤性标准大骨瓣开颅术；冬眠疗法
文章编号：1003-1383(2007)04-0388-02
中图分类号：R 651.1+5
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特重型颅脑损伤是指脑外伤后24小时内出现脑疝，GCS评分仅为3～5分的脑外伤；其以发病急骤、病情凶险、进展快、死亡率及致残率很高为其特点，往往因颅内压不能控制而迅速出现脑疝，造成脑干继发性不可逆性损害，临床治疗棘手，预后差。死亡率可高达40%～80%。如何降低特重型颅脑损伤死亡率始终是神经外科医生关注的热点。既往常规的颅脑手术由于入路和骨瓣的因素，在暴露病灶和充分减压方面难以达到有效降低颅内压、术后的单纯脱水亦难以减轻继发性颅脑损伤。我院在1999年7月～2007年2月间采用欧美外伤标准大骨瓣开颅术结合术后冬眠疗法救治特重型颅脑损伤患者56例，取得了较为满意的效果，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共56例，男38例，女17例，年龄13~63岁，平均40.5岁。受伤至手术时间1～26 h。受伤原因：车祸伤38例，坠落伤12例，酒后摔伤3例，打击伤3例。所有病人入院时均呈昏迷状态，入院时GCS 3～5分，其中仅3分者8例，4～5分者48例。均于24小时内出现瞳孔散大，其中双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大45例。其中13例合并颅内积气、脑脊液耳鼻漏，19例合并躯体其他部位损伤，包括血气胸、骨折、腹腔脏器损伤等。
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2.头颅CT表现 所有病人术前均行头颅CT扫描，其中43例扫描1次，13例扫描2次。硬膜外血肿19例，硬膜下血肿跨中线颅骨粉碎性骨折伴矢状窦破裂3例；硬膜下血肿合并脑挫伤23例，脑内血肿11例；弥漫性脑肿胀5例。1侧侧脑室变小36例，双侧侧脑室及三脑室变小19例。环池、基底池变窄或消失53例。中线无移位者6例，中线移位2.0 cm 4例。
3.手术方法 本组均采用欧美标准外伤大骨瓣开颅术：手术切口开始于颧弓上耳屏前1.0 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线止于前额部发际，皮瓣翻向前下；成形颞肌瓣；设计骨瓣时内侧旁开正中线矢状窦2～3 cm，后方据乙状窦约2～3 cm，下方达中颅窝底，骨瓣大小参考美国标准外伤大骨瓣开颅减压术(约12 cm×15 cm )，必须跨额颞顶三脑叶(如为硬膜外血肿，病情进展迅速，生命体征恶化较快者，可先在血肿部位钻孔稍扩大后以吸引器吸出部分血块以快速减压 )，咬除蝶骨嵴，显露蝶骨平台及颞窝。清除硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑内血肿及挫伤坏死脑组织；对于打开硬膜者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔，用生理盐水反复冲洗，使疝入的脑组织松动，有利于复位颞叶沟回疝。血肿清除后，若脑膨出加剧，无法关颅，可行额极、颞极切除减压，袋状缝合硬膜。若脑膜缝合后脑组织塌陷无膨出或脑组织膨出较轻，脑搏动好，则漂浮骨瓣复位；若脑组织膨出明显，则去骨瓣减压。本组去单侧骨瓣12例，去双侧骨瓣6例；单侧开颅39例，双侧开颅17例。
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4.冬眠治疗 术后病人即给予冬眠治疗。应用呼吸机者，使用冬眠I号，即氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+5%葡萄糖500 ml，持续静脉慢滴；不用呼吸机或停用呼吸机者，使用冬眠II号，即氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+5%葡萄糖500 ml，持续静脉慢滴；同时以物理降温或药物降温方法将体温控制在35℃～36℃；静滴速度以控制病人不烦操及体温控制平稳为标准。视病人病情恢复情况持续冬眠3～7天。在冬眠期间不应用脑兴奋剂。
结果
本组56例患者术后存活39例(69.6% )，死亡17例(30.4 %)。对39例存活病例根据日常生活能力分级法分为I级18例(32.1%)，Ⅱ级10例(17.8%)，Ⅲ级5例(30.4%)，Ⅳ级6例(19.7% )。死亡原因：中枢神经功能衰竭11例，多器官功能衰竭各6例。
讨论
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特重型颅脑损伤的主要死亡及伤残原因为难以控制的颅高压及其所引起的脑继发性损伤，因此及时充分的手术减压是提高救治率的关键，进一步控制和减少脑继发性损伤也是降低特重型颅脑损伤死亡率和致残率的重要措施[1~3]。欧美国家经临床前瞻性研究发现，脑外伤时应用标准外伤大骨瓣术疗效明显优于常规骨瓣开颅术[1]。对于标准大骨瓣开颅术来说其明显的优点是：骨瓣大，手术显露范围广，可以显露额叶、颞叶、顶叶、前中颅窝，清除95%以上的单侧幕上血肿；去除骨瓣后，脑组织向减压骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，充分降低颅内压，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护了脑功能，同时由于骨瓣较大，压力的分散作用，不易术中脑膨出而形成切口疝；骨窗下缘低，能够彻底清除前、中颅窝底部病灶，减轻或去除脑干受压情况，对于发生脑疝的患者，可以用脑压板轻轻抬起颞叶，有利于脑疝复位；由于骨窗邻近矢状窦和乙状窦，有利于术中控制矢状窦、桥静脉以及岩窦撕裂及乙状窦出血，从而避免遗漏血肿，减少迟发性血肿的发生；蝶骨棘的咬除，充分解除了侧裂区血管的压迫，明显改善侧裂区血管的供血和静脉的回流状况，减少脑组织的继发性损伤；由于缝合了硬脑膜，减少了脑的脊液漏及癫痫的发生率[1~4]。本组患者全部按照美国标准大骨瓣开颅行手术治疗，术后迟发性血肿、切口疝、术后脑脊液漏及癫痫的发生率明显低于以往传统的额颞顶开颅术。且明显降低患者的死亡率及伤残率。
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脑外伤的治疗是一个系统的治疗，特重型脑外伤更不例外。此类病人术后加强病情观察，在血气监测下尽早行气管插管，保持呼吸道通畅，颅内压的有效控制，冬眠控温、激素、积极抗感染，早期应用抗癫痫药物，及时纠正水、电解质、酸碱代谢平衡，神经营养药物应用，预防各种并发症，早期高压氧等综合治疗等等，都是是减少死亡率、伤残率，提高救治成功率和生活质量的关键。其中冬眠合并控制体温治疗更是早期抢救中的一个行之有效的措施。冬眠疗法和亚低温冬眠疗法广泛成功应用于重型颅脑外伤的救治[1，8]。冬眠合并控制体温疗法是指在冬眠的同时以物理降温或药物降温方法将患者体温控制在35℃～36℃之间，依病人病情恢复情况持续冬眠3～7天。这样不仅可以有效降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒物对脑细胞的损害作用，同时还可以减少钙离子内流，减少脑组织结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复[5~8]。另外还可以避免标准冬眠亚低温疗法所极易引发心律紊乱、低血压、凝血障碍等严重的甚至致死性并发症。我们提倡术后尽早开始冬眠并控制体温治疗。由于冬眠治疗后血管床会扩张、有效循环容量可出现相对不足，加上手术中的失血等可能引起血压下降；所以在冬眠治疗前就通过中心静脉压测定并充分补充有效循环血量。由于患者大多应用呼吸机，所以早期常采用冬眠1号静滴，杜冷丁有镇静镇痛作用，冬眠效果更好。在病人病情平稳不用呼吸机或停用呼吸机后，为避免使用杜冷丁所引起的呼吸抑制，我们多选用冬眠II号；控制体温过程中我们采用冰床降温，具有降温快、易控制、无冻伤之忧等优点，同时还可应用醇浴，药物降温，将温度控制在35℃～36℃ 之间，一般维持3～7天，在冬眠期间不应用脑兴奋剂，以便于让脑细胞得以充分休息和恢复，使冬眠效果更好。在撤掉冬眠后再应用脑兴奋剂和催醒。, http://www.100md.com(莫万彬 杜贻庆 周晓坤 王文波 阳永东 唐乐剑 夏学魏)