护理程序文件对促进双侧全髋关节同时置换术后康复的影响
【摘要】 目的 探讨护理程序文件运用于双侧全髋关节置换术的康复护理。
方法 2001年1月至2007年6月对行双侧全髋关节同时置换术22例，在全髋关节置换术常规护理基础上按“全髋关节置换术护理程序文件”进行护理。结果 22例病人术后关节脱位、感染及血栓性静脉炎等并发症发生，按Harris系统评分，优17例，良5例。结论 护理程序文件对促进双侧全髋关节同时置换术后康复效果明显，可以推广应用于其他疾病的护理，是体现人性化优质护理服务的发展趋势。
【关键词】 双侧全髋关节；同时置换术；护理程序文件
文章编号：1003-1383(2007)06-0679-02中图分类号：R 318.170.47文献标识码：A
人工全髋关节置换术(Total hip replacement，THR)应用于髋关节疾患如股骨头坏死的治疗已有多年，双侧全髋关节同时置换文献报道逐步增多，但双侧同时置换技术要求高，易出现并发症，术后护理难度大。自2001年以来我们运用护理程序文件对22例双侧全髋关节同时置换术病人进行全方位护理，病人康复效果满意。
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对象与方法
1.研究对象 2001年1月至2007年6月在我院行双侧全髋关节同时置换术22例,男17例,女5例,其中强直性脊柱炎12例,男性10例，女性2例,病程10～18年,平均年龄38.5岁,髋关节屈曲位强直畸形0～150°，平均66°，X线片见关节骨性强直；双侧股骨头无菌坏死10例，7例男性为酒精性，2例女性为激素性，均为股骨头坏死晚期，平均年龄为47.6岁，1例女性为成人先天性髋关节半脱位，鸭步态，疼痛不能行走10多年。上述关节因疼痛不能完成检查，或屈伸、内收外展、内外旋等功能明显受限。不能行走，生活不能自理，生活质量下降。22例均采用一次气管插管全麻下完成双侧全髋关节置换，取髋关节外侧入路，切口长约15 cm，平均手术时间为3～4.5小时，两侧切口均放置引流管。
2.方法 我院护理部组织外科护理骨干运用ISO9000族标准的管理理念，在全髋关节置换术护理常规的基础上，根据循证医学，参考国内外文献精心编写“全髋关节置换术护理程序文件”，由院内骨科专家修改审定，成为护理双侧全髋关节同时置换术病人的指导性文件。护士在执行常规护理的基础上按程序文件的要求对病人实施护理，实行责任护士24小时负责制，从入院到出院动态连续观察、指导病人；责任护士和主管医生负责病人出院后的康复指导和随访工作。
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护理程序文件实施
1.术前护理 ① 心理适应及术前访视：恐惧、焦虑是同时行双侧全髋关节置换术患者主要心理问题，与惧怕同时手术造成巨大的疼痛、担心手术效果不理想等有关，主要表现为既要求尽快实施手术又害怕手术时刻的到来，情绪焦躁，严重影响食欲和睡眠。因此，责任护士应主动与患者沟通，介绍同期双髋关节置换术的优点。手术室护士访视病人时详细介绍手术的基本过程、术中的配合等，指导患者配合治疗护理的方法，使其在身心上都做好充分准备，增强对手术的认识和信心。②躯体机能调整及手术区皮肤特殊准备：对合并有慢性基础病时按医嘱执行各项措施，将机体生理指标控制在能适应手术的范围内。术前3日严格备皮，剃除术区毛发，范围包括整个髂骨区、大腿、会阴部，用2%碘伏消毒、无菌敷料包扎。③术前用药：按医嘱使用抗生素及预防血栓形成的药物。
2.术后护理 ①搬动和体位：患者术后回病房时需四人正确搬动过床，取平卧位双下肢中立位外展15～20°，穿防旋“丁”字鞋，两腿之间放一梯形垫或三角海绵，不可侧卧位，避免髋关节内收、外旋导致脱位。②严密观察生命体征和疼痛：用多功能监护仪，动态监控生命体征、血氧饱和度变化，使用自控镇痛泵或合理使镇静、止痛剂，防止疼痛性肌痉挛导致脱位，保证病人休息。③切口和引流管：术后切口按文献[1]介绍方法给予冰敷，达到止痛、减少出血，有效地缩短拔除引流管的时间；保持敷料清洁、干燥。引流管放置24～48小时，严密观察引流液颜色、性质、量，定时挤压引流管，保持引流通畅有效。 ④血液循环及神经功能：严密观察双下肢末梢血液循环，注意髋关节屈伸功能有无障碍，小腿有无疼痛、麻木，伸足、伸趾功能是否正常，是否有麻痹、足下垂，大小便失禁等，以了解患者是否有神经损伤。⑤并发症的预防：前瞻性观察有无假体脱位、感染、血栓性静脉炎，发现异常立即处理。指导并协助患者定时抬臀运动，即患者两手分别握住骨科床上的手环，两位护士面对面双手相接置于病人髋部下，嘱病人作引体向上动作，患者、护士三人同时用力将病人髋部抬离床面3～5cm，每日5～6次，每次3～5分种，以预防压疮发生。
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3.功能锻炼 指导患者有秩序、合理、科学地进行功能锻炼。术后当天麻醉清醒后即可行小腿关节跖屈和背伸动作；第一天起指导患者进行股四头肌等长收缩训练、踝关节屈伸运动，以促进下肢静脉回流，减轻肿胀，防止深静脉血栓形成，有利于下肢功能恢复。第一天可将床头摇高30°，尽量伸直双下肢，进行股四头肌、臀肌、腘绳肌的等长收缩锻炼；第2～3天适当延长运动时间及运动量，在X线证实假体位置良好后开始髋关节、膝关节小范围屈伸练习，同时进行上肢肌力练习，为使用拐杖做准备；骨水泥固定型2天，非骨水泥生物型5～7天开始使用下肢功能锻炼器(CPM)辅助锻炼膝、踝关节屈曲运动，从20～30°开始逐渐加大运动角度至90°，每天2次，每次1小时；骨水泥固定型3天，非骨水泥生物型1周后帮助患者在不负重的情况下站立练习，并开始扶拐或借助行器练习行走。
4.出院指导 日常生活中遵守“三不”即不跷“二郞腿”；不坐低于40 cm的矮凳子或沙发；不侧身弯腰或过度弯腰；教会患者正确使用拐杖或助行器，坚持做下肢肌肉舒缩锻炼，髋关节维持于外展伸直位，术后6周内不负重，不作跑跳等剧烈运动，8周内禁止过性生活，严防髋关节脱位。
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结果
22例病人术后无神经血管损伤、关节脱位、感染及血栓性静脉炎等并发症发生。强直性脊柱炎患者髋关节畸形明显矫正，关节活动度明显改善；股骨头坏死患者髋部疼痛消失；先天性髋关节半脱位患者术后关节功能恢复良好，行走基本正常。随访3～36个月假体位置正常，无移位及松动，术后生活质量明显提高，17例恢复正常工作，按Harris系统评分，总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差，本组22例中优17例，良5例，优良率达到100%。
讨论
人工髋关节置换术是髋关节疾病终末期治疗的有效方法，双侧全髋关节同期一次手术可同时解决两个关节的病变，缓解关节疼痛，关节功能明显改善[2]，提高病人的生活质量；同时具有避免二次麻醉、输血、用药及功能锻炼，缩短住院时间，降低费用等优点。但手术创伤大，时间相对较长，病人疼痛，活动严重受限，心理负担重，护理难度大，要求高。假体脱位是髋关节置换术的早期并发症，会给患者造成极大的痛苦和经济损失。护理重点是术前全方位的准备；术后有效的止痛、正确体位及术后床上功能锻炼。精湛的手术技术只有结合适时的术后康复治疗护理，才能获得理想的治疗效果。
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护理程序文件是借鉴ISO9000族标准的管理经验和方法，在经验管理的基础上以程序文件的方式逐步形成的趋于规范的管理方法[3]。ISO9000族标准的指导思想和特点与整体护理服务理念相一致。全髋关节置换术护理程序文件是我院根据ISO9000族标准的管理理念，在全髋关节置换术护理常规的基础上，针对疾病的专科特点制定的个性化护理流程，是我院护理双侧全髋关节同时置换术病人的指导性文件。护士在执行护理常规的基础上严格按程序文件规定的步骤及程序实施规范化的护理。实践证明护理程序文件的优点在于内容针对性性强，流程清楚，步骤明确，护士实施时指导具体不易遗漏，病人依从性好。为了落实护理措施，保证治疗效果，我们采用全髋关节置换术护理程序文件，对22例行双髋关节同时置换术病人按程序文件的要求进行规范化护理，通过按程序文件进行护理，本组病人无一例出现并发症，按Harris系统评分，优17 例，良5 例，康复效果明显，病人满意度达99%。
运用全髋关节同时置换术护理程序文件对双侧全髋关节同时置换术的护理目前文献尚未见报道。通过对22例病人护理的探讨，我们认为护理程序文件比机械执行护理常规效果好，对促进双侧全髋关节同时置换术后康复具有积极的影响。医院护理程序文件管理方法的实施，能重视护理人员主观能动性，发扬民主，共同参与，从而全面提升了护理质量[3]，可以推广应用于其他疾病的护理，是体现人性化优质护理服务的发展趋势。但由于我们观察的病种及病例较少，未能进行统计学分析，今后将进行一步拓宽研究领域，以探讨更科学有效的护理方法，更新护理手段，适应日益发展的医学护理学及人民群众的健康需求。
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参考文献
[1]黄芳艳.冰敷在人工全髋关节置换术后减少出血的体会[J].医学文献，2003，22(5):755-756.
[2]王培信，庄 永，廖春来，等.同期双侧全髋关节置换术的临床观察[J].实用骨科杂志，2007，13(7):392-394.
[3]陆彩萍，汤为群，奚庆红.医院护理程序文件管理方法的实施与思考[J].上海护理，2003,3(2):55-57.
(收稿日期：2007-09-18 修回日期：2007-11-14)
(编辑：潘明志), 百拇医药(黄芳艳 李成香)
方法 2001年1月至2007年6月对行双侧全髋关节同时置换术22例，在全髋关节置换术常规护理基础上按“全髋关节置换术护理程序文件”进行护理。结果 22例病人术后关节脱位、感染及血栓性静脉炎等并发症发生，按Harris系统评分，优17例，良5例。结论 护理程序文件对促进双侧全髋关节同时置换术后康复效果明显，可以推广应用于其他疾病的护理，是体现人性化优质护理服务的发展趋势。
【关键词】 双侧全髋关节；同时置换术；护理程序文件
文章编号：1003-1383(2007)06-0679-02中图分类号：R 318.170.47文献标识码：A
人工全髋关节置换术(Total hip replacement，THR)应用于髋关节疾患如股骨头坏死的治疗已有多年，双侧全髋关节同时置换文献报道逐步增多，但双侧同时置换技术要求高，易出现并发症，术后护理难度大。自2001年以来我们运用护理程序文件对22例双侧全髋关节同时置换术病人进行全方位护理，病人康复效果满意。
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对象与方法
1.研究对象 2001年1月至2007年6月在我院行双侧全髋关节同时置换术22例,男17例,女5例,其中强直性脊柱炎12例,男性10例，女性2例,病程10～18年,平均年龄38.5岁,髋关节屈曲位强直畸形0～150°，平均66°，X线片见关节骨性强直；双侧股骨头无菌坏死10例，7例男性为酒精性，2例女性为激素性，均为股骨头坏死晚期，平均年龄为47.6岁，1例女性为成人先天性髋关节半脱位，鸭步态，疼痛不能行走10多年。上述关节因疼痛不能完成检查，或屈伸、内收外展、内外旋等功能明显受限。不能行走，生活不能自理，生活质量下降。22例均采用一次气管插管全麻下完成双侧全髋关节置换，取髋关节外侧入路，切口长约15 cm，平均手术时间为3～4.5小时，两侧切口均放置引流管。
2.方法 我院护理部组织外科护理骨干运用ISO9000族标准的管理理念，在全髋关节置换术护理常规的基础上，根据循证医学，参考国内外文献精心编写“全髋关节置换术护理程序文件”，由院内骨科专家修改审定，成为护理双侧全髋关节同时置换术病人的指导性文件。护士在执行常规护理的基础上按程序文件的要求对病人实施护理，实行责任护士24小时负责制，从入院到出院动态连续观察、指导病人；责任护士和主管医生负责病人出院后的康复指导和随访工作。
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护理程序文件实施
1.术前护理 ① 心理适应及术前访视：恐惧、焦虑是同时行双侧全髋关节置换术患者主要心理问题，与惧怕同时手术造成巨大的疼痛、担心手术效果不理想等有关，主要表现为既要求尽快实施手术又害怕手术时刻的到来，情绪焦躁，严重影响食欲和睡眠。因此，责任护士应主动与患者沟通，介绍同期双髋关节置换术的优点。手术室护士访视病人时详细介绍手术的基本过程、术中的配合等，指导患者配合治疗护理的方法，使其在身心上都做好充分准备，增强对手术的认识和信心。②躯体机能调整及手术区皮肤特殊准备：对合并有慢性基础病时按医嘱执行各项措施，将机体生理指标控制在能适应手术的范围内。术前3日严格备皮，剃除术区毛发，范围包括整个髂骨区、大腿、会阴部，用2%碘伏消毒、无菌敷料包扎。③术前用药：按医嘱使用抗生素及预防血栓形成的药物。
2.术后护理 ①搬动和体位：患者术后回病房时需四人正确搬动过床，取平卧位双下肢中立位外展15～20°，穿防旋“丁”字鞋，两腿之间放一梯形垫或三角海绵，不可侧卧位，避免髋关节内收、外旋导致脱位。②严密观察生命体征和疼痛：用多功能监护仪，动态监控生命体征、血氧饱和度变化，使用自控镇痛泵或合理使镇静、止痛剂，防止疼痛性肌痉挛导致脱位，保证病人休息。③切口和引流管：术后切口按文献[1]介绍方法给予冰敷，达到止痛、减少出血，有效地缩短拔除引流管的时间；保持敷料清洁、干燥。引流管放置24～48小时，严密观察引流液颜色、性质、量，定时挤压引流管，保持引流通畅有效。 ④血液循环及神经功能：严密观察双下肢末梢血液循环，注意髋关节屈伸功能有无障碍，小腿有无疼痛、麻木，伸足、伸趾功能是否正常，是否有麻痹、足下垂，大小便失禁等，以了解患者是否有神经损伤。⑤并发症的预防：前瞻性观察有无假体脱位、感染、血栓性静脉炎，发现异常立即处理。指导并协助患者定时抬臀运动，即患者两手分别握住骨科床上的手环，两位护士面对面双手相接置于病人髋部下，嘱病人作引体向上动作，患者、护士三人同时用力将病人髋部抬离床面3～5cm，每日5～6次，每次3～5分种，以预防压疮发生。
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3.功能锻炼 指导患者有秩序、合理、科学地进行功能锻炼。术后当天麻醉清醒后即可行小腿关节跖屈和背伸动作；第一天起指导患者进行股四头肌等长收缩训练、踝关节屈伸运动，以促进下肢静脉回流，减轻肿胀，防止深静脉血栓形成，有利于下肢功能恢复。第一天可将床头摇高30°，尽量伸直双下肢，进行股四头肌、臀肌、腘绳肌的等长收缩锻炼；第2～3天适当延长运动时间及运动量，在X线证实假体位置良好后开始髋关节、膝关节小范围屈伸练习，同时进行上肢肌力练习，为使用拐杖做准备；骨水泥固定型2天，非骨水泥生物型5～7天开始使用下肢功能锻炼器(CPM)辅助锻炼膝、踝关节屈曲运动，从20～30°开始逐渐加大运动角度至90°，每天2次，每次1小时；骨水泥固定型3天，非骨水泥生物型1周后帮助患者在不负重的情况下站立练习，并开始扶拐或借助行器练习行走。
4.出院指导 日常生活中遵守“三不”即不跷“二郞腿”；不坐低于40 cm的矮凳子或沙发；不侧身弯腰或过度弯腰；教会患者正确使用拐杖或助行器，坚持做下肢肌肉舒缩锻炼，髋关节维持于外展伸直位，术后6周内不负重，不作跑跳等剧烈运动，8周内禁止过性生活，严防髋关节脱位。
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结果
22例病人术后无神经血管损伤、关节脱位、感染及血栓性静脉炎等并发症发生。强直性脊柱炎患者髋关节畸形明显矫正，关节活动度明显改善；股骨头坏死患者髋部疼痛消失；先天性髋关节半脱位患者术后关节功能恢复良好，行走基本正常。随访3～36个月假体位置正常，无移位及松动，术后生活质量明显提高，17例恢复正常工作，按Harris系统评分，总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差，本组22例中优17例，良5例，优良率达到100%。
讨论
人工髋关节置换术是髋关节疾病终末期治疗的有效方法，双侧全髋关节同期一次手术可同时解决两个关节的病变，缓解关节疼痛，关节功能明显改善[2]，提高病人的生活质量；同时具有避免二次麻醉、输血、用药及功能锻炼，缩短住院时间，降低费用等优点。但手术创伤大，时间相对较长，病人疼痛，活动严重受限，心理负担重，护理难度大，要求高。假体脱位是髋关节置换术的早期并发症，会给患者造成极大的痛苦和经济损失。护理重点是术前全方位的准备；术后有效的止痛、正确体位及术后床上功能锻炼。精湛的手术技术只有结合适时的术后康复治疗护理，才能获得理想的治疗效果。
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护理程序文件是借鉴ISO9000族标准的管理经验和方法，在经验管理的基础上以程序文件的方式逐步形成的趋于规范的管理方法[3]。ISO9000族标准的指导思想和特点与整体护理服务理念相一致。全髋关节置换术护理程序文件是我院根据ISO9000族标准的管理理念，在全髋关节置换术护理常规的基础上，针对疾病的专科特点制定的个性化护理流程，是我院护理双侧全髋关节同时置换术病人的指导性文件。护士在执行护理常规的基础上严格按程序文件规定的步骤及程序实施规范化的护理。实践证明护理程序文件的优点在于内容针对性性强，流程清楚，步骤明确，护士实施时指导具体不易遗漏，病人依从性好。为了落实护理措施，保证治疗效果，我们采用全髋关节置换术护理程序文件，对22例行双髋关节同时置换术病人按程序文件的要求进行规范化护理，通过按程序文件进行护理，本组病人无一例出现并发症，按Harris系统评分，优17 例，良5 例，康复效果明显，病人满意度达99%。
运用全髋关节同时置换术护理程序文件对双侧全髋关节同时置换术的护理目前文献尚未见报道。通过对22例病人护理的探讨，我们认为护理程序文件比机械执行护理常规效果好，对促进双侧全髋关节同时置换术后康复具有积极的影响。医院护理程序文件管理方法的实施，能重视护理人员主观能动性，发扬民主，共同参与，从而全面提升了护理质量[3]，可以推广应用于其他疾病的护理，是体现人性化优质护理服务的发展趋势。但由于我们观察的病种及病例较少，未能进行统计学分析，今后将进行一步拓宽研究领域，以探讨更科学有效的护理方法，更新护理手段，适应日益发展的医学护理学及人民群众的健康需求。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]黄芳艳.冰敷在人工全髋关节置换术后减少出血的体会[J].医学文献，2003，22(5):755-756.
[2]王培信，庄 永，廖春来，等.同期双侧全髋关节置换术的临床观察[J].实用骨科杂志，2007，13(7):392-394.
[3]陆彩萍，汤为群，奚庆红.医院护理程序文件管理方法的实施与思考[J].上海护理，2003,3(2):55-57.
(收稿日期：2007-09-18 修回日期：2007-11-14)
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