1198份病案单项否决质量缺陷调查分析
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【关键词】 病案书写；质量缺陷；单项否决
文章编号：1003-1383(2007)06-0735-03中图分类号：R 749.3文献标识码：B
根据卫生部国家中医药管理局《病历书写基本规范》的要求，中华医院管理学会病案管理专业委员会在广泛征求临床医学、医院管理、病案信息管理、医学统计学以及计算机等各专家的基础上，制定了《住院病历书写质量评估标准》(下称《评估标准》)并向全国医院推荐实行[1]。《评估标准》规定凡病案中出现《评估标准》规定的12项单项否决中的一项及其一项以上的项目缺陷者，该本病案不得评为甲级。为了解我院病案书写质量情况，我们于2007年6月对我院的出院病案进行了单项否决质量缺陷专题调查。结果如下。
对象和方法
1.调查对象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治疗出院的6658名患者的病案。
2.调查方法
(1)抽样方法：按随机化原则进行抽样调查。要求抽查份数占每科出院病人数的10%以上，且每个管床医生每月抽查病案数为3份。被调查对象为6658份病案，书写医生151人，抽查份数为1198份，占被调查病案的18.0%，平均每位医生抽查7.9份。
(2)调查方法：对每份病案按下列内容逐条审查，Ⅰ首页医疗信息未填写；Ⅱ传染病漏报；Ⅲ缺首次病程记录；缺首次病程记录中缺拟诊讨论(缺诊断依据或鉴别诊断)；缺首次病程记录中缺诊疗计划；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任医生查房记录；Ⅴ缺手术记录；Ⅵ死亡病历缺死亡前抢救记录；Ⅶ缺出院或死亡记录；Ⅷ缺特殊检查同意书；Ⅸ缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；Ⅹ有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；Ⅺ缺整页病历记录造成病历不完整；Ⅻ缺入院录或入院录由实习生书写。发现有缺陷的病案者，记录其缺陷内容，病案号，患者姓名，书写(责任)医生。并通知返修。
结果
1.单项否决缺陷出现情况 在抽查的1198份病案中，每份抽查12个项目，总项目数为14376项，发现单项否决书写缺陷的有6个项目(占50%) ......
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