AF内固定治疗胸腰椎爆裂骨折
【关键词】 AF系统；内固定；胸腰骨折
文章编号：1003-1383(2008)02-0182-02中图分类号：R 683.2文献标识码：B
胸腰椎段爆裂骨折常合并有严重的椎体压缩，椎管变形，脊柱畸形和不同程度的脊髓、神经损伤。笔者自1998～2004年应用AF椎弓根系统治疗胸腰椎爆裂骨折，可以重建椎体高度和生理弯曲，为神经脊髓功能恢复创造一个良好的内环境，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 40例中男26例，女14例，年龄19～65岁，平均36.5岁。致伤原因：交通事故12例，高处坠落伤25例，压砸伤3例。损伤节段T1215例，L1 20例，L2 5例。术前均行X线、CT检查，依据Mcafee分类标准，36例属不稳定性骨折，4例属于稳定性骨折。突入椎管内骨折块矢状径占12.5%～50%，平均36%，椎体压缩高度30%～75%，平均54.6%。神经损伤情况按照ASIS分级：A级6例，B级12例，C级16例，D级3例，E级3例。手术距受伤时间1～15天，平均6.7天。
2.手术方法 均采用全麻，将患者俯卧于腰桥之上，脊柱成过伸位，以伤椎为中心，取背部正中切口，显露相应椎体上下关节突及横突，C型臂X线机透视定位，胸椎进钉点为下关节突中点偏外的垂直线和横突中点水平线的交点；腰椎进钉点为上关节突外缘垂直处长线与横突中轴水平线的交点，在C型臂X线机透视引导下，用椎弓根探子凭手感慢慢旋进入椎弓根，根据个体差异以及患者体位，伤后椎体畸形程度等具体情况，调整探子进入方向的矢状角SSA角和横切面角TSA角，保证探子进入方向和椎体上缘终板平行。置入4枚克氏针，C型臂X线机透视针孔方向和深度正确后，分别植入4枚椎弓根螺钉，安放合适角度连接棒并撑开椎体间隙，C型臂X线机透视见碎骨块已经复位或部分复位。在临床表现重的一侧，作半椎板切除，对突入椎管的骨块用特制的“L”型打击器将骨块打入达到椎体后缘复位，椎管通畅，安装连接棒，对于严重不稳定性骨折作横突间植骨，冲洗放置负压引流条48小时，卧床4周后戴支架下地行走。
结果
40例切口均一期愈合，39例随访1～5年，平均3年，2例1年后复查一根椎弓根螺钉断裂。其中一例内固定物松脱未及时取出而发生伤口溃烂渗出，于内固定物取出后切口愈合。椎体压缩高度由54.6%恢复至95.7%，后突Cobb角平均矫正为7.5°。椎管内骨折复位率达95%。脊髓损伤恢复情况：6例A级中5例恢复至C级，1例恢复至B级；12例B级中9例恢复至D级，3例恢复至C级；16例C级中13例恢复至E级，3例恢复至D级，3例D级全部恢复至E级。腰痛参考Oswetry分级[1]：本组P023例(占57.5%)，P114例(占35%)，P22例(占5%)，P31例(占2.5%)。
讨论
1.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折的特点 AF系统由正反螺纹角度螺栓，正反螺纹套管自锁椎弓螺钉及横钉，横连杆组成，套筒连接两端角度螺栓，长度可由60 mm变成100 mm，用正反螺纹角度螺栓固定，撑开加压仅需转正反螺纹套筒即可，操作简单。AF系统通过三维多重矫正力作用，使后纵韧带等骨的连接装置在原有的解剖形态上充分伸展，带动移位的骨块复位，从而恢复椎体高度，矫正后突畸形，恢复椎管容积，为神经恢复创造条件。AF系统手术操作简单、复位满意、固定牢靠、价格低廉，适合于基层医院开展。AF系统还有固定节段少、创伤小、并发症少、安全可靠等优点，系脊柱后路内固定较理想的办法[2]。
2.适应证选择及禁忌证[3] 适应证有：①胸腰段单个椎体爆裂性骨折，Chance骨折或脱位；②损伤后表现有截瘫或截瘫进行性加重者；③CT检查示L2平面以上骨折块进入椎管占位>30%者；④椎管内侵犯>30%的，在L2以上者，有神经症状或部分虽已无神经症状但胸腰椎段向后凸成角>300°；远期可能出现脊柱变不稳或继发性脊神经损伤者；椎管内侵犯达到50%以上的，在L2以上者，椎体后上角突入，骨块游离，旋转及椎间盘突出者。禁忌证：①伤后时间超过2周；②明显骨质疏松；③有合并严重并发症者；④椎弓根发育不良，缺失或骨折。
3.椎管减压的必要性 Sasso[5]提出治疗非稳定性脊柱骨折的目的是：①最充分的神经恢复；②获得和维持损伤节段脊柱的解剖复位；③提供坚强的稳定性结构。对于具有三柱损伤的胸腰段爆裂骨折合并脊髓神经损伤行椎管减压是必要的，尽管AF能通过轴向撑开，借助后纵韧带的伸展，使椎管高度恢复，突入椎管骨块回位重建生理弯曲，起间接椎管减压作用，但往往减压不够充分，笔者利用特制的“L”型打击器经硬膜囊前方向腹侧振压骨块数次，使椎体后缘变平，椎管通畅，椎管恢复其矢状径，使减压更充分，为神经恢复创造有利的环境。
4.植骨的重要性 AF系统仅在骨折早期起固定支撑作用，脊椎的长期稳定性有赖于椎柱本身生物力学性能的重建。因此，骨折复位满意后应行植骨融合，否则随着时间推移，应力集中于螺钉上出现钉松脱或因张力过大引起螺钉疲劳性断钉。本组1例钉断及1例松脱均为早期未植骨造成，植骨部位为横突间、关节突间或椎板间，最近又有学者强调伤椎椎体内植骨[5]，本组病例笔者采用关节突植骨融合或横突间植骨融合，融合率高，缺点是需要的自体骨量大，增加创伤和出血量。
参考文献
[1]Fairbank JC,Pynsnt PB.The Oswestry disability index spine[J].Spine,2000,25:2940.
[2]战 晟，李水加，陈永春.AF椎弓根钉系统治疗胸腰椎爆炸性骨折46例[J].中国骨关节损伤杂志，2007，22(1)：41-42.
[3]胥少汀.脊髓损伤[J].中华骨科杂志骨科教程,2004,3:3.
[4]Sasso RC,Cotler HB.Posterior instrumentation and fusion for unstable fracture and fracturedislocation of the thoracic and lumbar spine[J].Spine,1993,18:450.
[5]魏 东，张静波，汪明星，等.经椎弓根椎体内植骨椎弓根钉复位固定治疗胸腰椎骨折[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(2)：76-78.
(收稿日期：2007-12-29 编辑：梁明佩), 百拇医药(黄坚汉)
文章编号：1003-1383(2008)02-0182-02中图分类号：R 683.2文献标识码：B
胸腰椎段爆裂骨折常合并有严重的椎体压缩，椎管变形，脊柱畸形和不同程度的脊髓、神经损伤。笔者自1998～2004年应用AF椎弓根系统治疗胸腰椎爆裂骨折，可以重建椎体高度和生理弯曲，为神经脊髓功能恢复创造一个良好的内环境，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 40例中男26例，女14例，年龄19～65岁，平均36.5岁。致伤原因：交通事故12例，高处坠落伤25例，压砸伤3例。损伤节段T1215例，L1 20例，L2 5例。术前均行X线、CT检查，依据Mcafee分类标准，36例属不稳定性骨折，4例属于稳定性骨折。突入椎管内骨折块矢状径占12.5%～50%，平均36%，椎体压缩高度30%～75%，平均54.6%。神经损伤情况按照ASIS分级：A级6例，B级12例，C级16例，D级3例，E级3例。手术距受伤时间1～15天，平均6.7天。
2.手术方法 均采用全麻，将患者俯卧于腰桥之上，脊柱成过伸位，以伤椎为中心，取背部正中切口，显露相应椎体上下关节突及横突，C型臂X线机透视定位，胸椎进钉点为下关节突中点偏外的垂直线和横突中点水平线的交点；腰椎进钉点为上关节突外缘垂直处长线与横突中轴水平线的交点，在C型臂X线机透视引导下，用椎弓根探子凭手感慢慢旋进入椎弓根，根据个体差异以及患者体位，伤后椎体畸形程度等具体情况，调整探子进入方向的矢状角SSA角和横切面角TSA角，保证探子进入方向和椎体上缘终板平行。置入4枚克氏针，C型臂X线机透视针孔方向和深度正确后，分别植入4枚椎弓根螺钉，安放合适角度连接棒并撑开椎体间隙，C型臂X线机透视见碎骨块已经复位或部分复位。在临床表现重的一侧，作半椎板切除，对突入椎管的骨块用特制的“L”型打击器将骨块打入达到椎体后缘复位，椎管通畅，安装连接棒，对于严重不稳定性骨折作横突间植骨，冲洗放置负压引流条48小时，卧床4周后戴支架下地行走。
结果
40例切口均一期愈合，39例随访1～5年，平均3年，2例1年后复查一根椎弓根螺钉断裂。其中一例内固定物松脱未及时取出而发生伤口溃烂渗出，于内固定物取出后切口愈合。椎体压缩高度由54.6%恢复至95.7%，后突Cobb角平均矫正为7.5°。椎管内骨折复位率达95%。脊髓损伤恢复情况：6例A级中5例恢复至C级，1例恢复至B级；12例B级中9例恢复至D级，3例恢复至C级；16例C级中13例恢复至E级，3例恢复至D级，3例D级全部恢复至E级。腰痛参考Oswetry分级[1]：本组P023例(占57.5%)，P114例(占35%)，P22例(占5%)，P31例(占2.5%)。
讨论
1.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折的特点 AF系统由正反螺纹角度螺栓，正反螺纹套管自锁椎弓螺钉及横钉，横连杆组成，套筒连接两端角度螺栓，长度可由60 mm变成100 mm，用正反螺纹角度螺栓固定，撑开加压仅需转正反螺纹套筒即可，操作简单。AF系统通过三维多重矫正力作用，使后纵韧带等骨的连接装置在原有的解剖形态上充分伸展，带动移位的骨块复位，从而恢复椎体高度，矫正后突畸形，恢复椎管容积，为神经恢复创造条件。AF系统手术操作简单、复位满意、固定牢靠、价格低廉，适合于基层医院开展。AF系统还有固定节段少、创伤小、并发症少、安全可靠等优点，系脊柱后路内固定较理想的办法[2]。
2.适应证选择及禁忌证[3] 适应证有：①胸腰段单个椎体爆裂性骨折，Chance骨折或脱位；②损伤后表现有截瘫或截瘫进行性加重者；③CT检查示L2平面以上骨折块进入椎管占位>30%者；④椎管内侵犯>30%的，在L2以上者，有神经症状或部分虽已无神经症状但胸腰椎段向后凸成角>300°；远期可能出现脊柱变不稳或继发性脊神经损伤者；椎管内侵犯达到50%以上的，在L2以上者，椎体后上角突入，骨块游离，旋转及椎间盘突出者。禁忌证：①伤后时间超过2周；②明显骨质疏松；③有合并严重并发症者；④椎弓根发育不良，缺失或骨折。
3.椎管减压的必要性 Sasso[5]提出治疗非稳定性脊柱骨折的目的是：①最充分的神经恢复；②获得和维持损伤节段脊柱的解剖复位；③提供坚强的稳定性结构。对于具有三柱损伤的胸腰段爆裂骨折合并脊髓神经损伤行椎管减压是必要的，尽管AF能通过轴向撑开，借助后纵韧带的伸展，使椎管高度恢复，突入椎管骨块回位重建生理弯曲，起间接椎管减压作用，但往往减压不够充分，笔者利用特制的“L”型打击器经硬膜囊前方向腹侧振压骨块数次，使椎体后缘变平，椎管通畅，椎管恢复其矢状径，使减压更充分，为神经恢复创造有利的环境。
4.植骨的重要性 AF系统仅在骨折早期起固定支撑作用，脊椎的长期稳定性有赖于椎柱本身生物力学性能的重建。因此，骨折复位满意后应行植骨融合，否则随着时间推移，应力集中于螺钉上出现钉松脱或因张力过大引起螺钉疲劳性断钉。本组1例钉断及1例松脱均为早期未植骨造成，植骨部位为横突间、关节突间或椎板间，最近又有学者强调伤椎椎体内植骨[5]，本组病例笔者采用关节突植骨融合或横突间植骨融合，融合率高，缺点是需要的自体骨量大，增加创伤和出血量。
参考文献
[1]Fairbank JC,Pynsnt PB.The Oswestry disability index spine[J].Spine,2000,25:2940.
[2]战 晟，李水加，陈永春.AF椎弓根钉系统治疗胸腰椎爆炸性骨折46例[J].中国骨关节损伤杂志，2007，22(1)：41-42.
[3]胥少汀.脊髓损伤[J].中华骨科杂志骨科教程,2004,3:3.
[4]Sasso RC,Cotler HB.Posterior instrumentation and fusion for unstable fracture and fracturedislocation of the thoracic and lumbar spine[J].Spine,1993,18:450.
[5]魏 东，张静波，汪明星，等.经椎弓根椎体内植骨椎弓根钉复位固定治疗胸腰椎骨折[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(2)：76-78.
(收稿日期：2007-12-29 编辑：梁明佩), 百拇医药(黄坚汉)