疝环充填式无张力疝修补术并发症原因及防治
【关键词】 疝环充填；无张力疝修补术；并发症
文章编号：1003-1383(2008)02-0186-02中图分类号：R 656.2文献标识码：B
100多年来，疝修补术经历了80多种术式的演变，但迄今为止，尚无一种能完全避免复发的术式。而疝环充填式无张力疝修补术具有操作简单，手术创伤小，术后疼痛轻，复发率低[1]等优点，很快得到推广应用。但随着手术病例的增多，逐渐出现一些术后并发症。2000年8月至2007年9月我院采用疝环充填式无张力疝修补术治疗249例患者，其中12例出现了术后并发症，现结合文献就并发症发生原因、临床表现和治疗分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组249例患者中，男245例，女4例；年龄24~82岁，平均57岁；腹股沟斜疝215例(其中含嵌顿疝17例，复发疝12例)，直疝30例，股疝4例。本组患者同时分别伴有心、脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎或哮喘、前列腺增生、习惯性便秘者45例。
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2.材料及方法 采用美国Bard公司的锥型疝环充填物和补片。手术采用全麻或持续硬膜外麻醉，取常规切口，长约5~7 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，游离精索，但不做广泛分离，寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则切断远端，并缝扎形成小疝囊，以能容纳疝环填充物为准。不做高位结扎，疝囊底与伞形网塞尖端缝合固定一针后经疝环充填送入腹腔，网塞叶瓣边缘缝合在内环周围腹横筋膜上，于精索后方置入补片，两侧分别缝合于腹股沟韧带和联合肌腱上。补片远端越过耻骨结节1~2 cm，并将其固定在耻骨腱膜组织上，保持平整，防止补片卷曲，最后逐层缝合。
3.治疗结果 随访时间6个月~1年。12例患者发生并发症,其中术后出现切口及阴囊血肿3例(1.2%)，局部硬块和异物感3例(1.2%)，切口感染1例(0.4%)，疝复发2例(0.8%)，顽固性疼痛3例(1.2%)。予相应治疗后均痊愈。
讨论
疝环充填式无张力疝修补术是一种利用人工合成网片材料进行无张力疝修补的新方法,符合人体解剖,具有传统手术所不具备的优点,但操作不当会产生各种并发症,现将其具体产生原因及防治要点总结如下。
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1.切口及阴囊血肿 主要为手术粗糙、止血不彻底、剥离面渗血所致。防治切口及阴囊血肿，要熟悉腹股沟区的解剖，手术操作小心轻柔，仔细止血，术后切口常规沙袋(500g~1 000g)压迫6~12 h，是最重要的预防措施。出血已形成明显血肿者，反复穿刺抽吸后加压包扎并适当应用止血药及抗生素预防感染，严重出血导致广泛组织积血者，应果断再手术探查止血。本组3例血肿患者为术中止血不彻底所致。2例行积血穿刺抽吸引流后痊愈，1例行再手术探查止血。
2.局部硬块和异物感 主要为网塞固定不当滑脱、补片置入后卷曲缩小、术中止血不彻底所致[2]。预防上术中将疝囊底与伞形网塞尖端缝合固定一针后再经疝环充填入腹腔，网塞的外层与腹横筋膜和腹内斜肌腱弓缝合固定6~8针，可防止网塞在体内移动引起局部不适。治疗上一般无须特殊处理，理疗可缓解症状。但网塞已明显脱出移位者应取出网塞重新游离，妥善安放固定。本组2例经理疗后症状缓解，1例网塞明显脱出移位，术后半年取出网塞重新游离，另外安放固定后症状消失。
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3.切口感染 文献报道发生率为3.5%[3]。原因与近会阴部皮肤细菌较多，加上自身有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等有关。预防上应严格无菌操作，术中严密止血，术前常规预防性使用抗生素,去除或减轻高危因素，一旦切口感染，使用强力抗生素大多能控制，如有脓肿形成则须切开引流，经换药后大多能不去除网片的情况下愈合[4]。若形成慢性窦道经久不愈,则须再次手术取出补片。本组1例切口感染经加强抗感染治疗和局部换药，在不去除网片的情况下愈合。
4.复发 疝复发是指通过一次疝修补手术后，于原部位重新出现的疝。复发率的高低与疝的种类、手术方式和手术者的经验有一定关系。RutkowIM等[5]报道2 403例疝环充填式无张力疝修补术后6年复发率约为0.5%。原因可能与下列因素有关：①未真正理解和掌握其操作原则；②修补材料的放置与缝合不够平整和严密；③疝环相对于网塞过大，网塞没有放置到位并充分固定；④补片卷曲，未完全覆盖薄弱区域，或未能达到完全修补腹股沟管后壁的目的；⑤手术指征不严，认为任何情况均可使用；⑥术后腹内压增高因素未能得到有效控制；⑦切口感染及血肿等。为预防复发应严格按手术原则操作，疝囊高位游离但不高位结扎；置入网塞后必须与腹横筋膜缝合固定4~8针，如疝环过大可将内环先缝合数针，相应缩小疝环口；补片边缘须缝合固定在相对坚固的组织上，下缘应超过耻骨结节1.5 cm左右，并缝合于腱膜上；积极处理引起腹内压增高因素。本组2例复发，1例是网塞固定不好脱出而引起，按手术原则重新置入网塞补片，后随访一年未见复发；另一例是合并有前列腺增生症，术后一直未处理而复发，在处理前列腺增生症后予以再修补，亦随访一年未见复发。
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5.术后顽固性疼痛 顽固性疼痛是指在术后持续存在(超过3个月)疼痛，范围往往超越手术累及的疼痛区，主要原因有：手术中对髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经的牵拉、挫伤、缝合压迫；手术后的疤痕压迫、损伤的神经引起的神经瘤形成；精索血管损伤或受压而致的缺血纤维化压迫。术中应注意保护神经，勿切断或挫伤；最后缝合固定网塞和补片时勿将神经缝合在内或受压。若网塞和补片过大可适当修剪。另外，补片预留通过精索孔不能过小，否则易压迫生殖、股神经。经局部封闭和理疗大多数可以逐渐缓解，治疗无效及剧烈的放电样疼痛应考虑再手术探查松解或切除神经。本组3例病人出现腹股沟针刺样痛，经行局部封闭和理疗后疼痛均逐渐缓解。
总之，疝环充填式无张力疝修补术操作简单、恢复快、复发率低、并发症少。但开展此项手术应就其相关知识认真学习、熟练掌握技巧，降低并发症。
参考文献
[1]唐健雄.疝修补术后复发的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(4)：205-206.
, 百拇医药
[2]张 逖，樊海容，熊肇明，等.无张力疝修补术并发症及其处理[J].外科理论与实践,2002,7(6):468-469.[3]刘承训.老年人腹股沟疝修补术的特点[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):721.
[4]时 德.疝环充填式无张力疝修补术并发症的防治[J].外科理论与实践,2002,7(6):417-418.
[5]RutkowIM,RobbinsAW.Meshplughermiarepair:afollow2upreport[J].Surgery, 1995,117(5):597-598.
(收稿日期：2008-01-01 修回日期：2008-03-19)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(李鸿飞 韦德康)
文章编号：1003-1383(2008)02-0186-02中图分类号：R 656.2文献标识码：B
100多年来，疝修补术经历了80多种术式的演变，但迄今为止，尚无一种能完全避免复发的术式。而疝环充填式无张力疝修补术具有操作简单，手术创伤小，术后疼痛轻，复发率低[1]等优点，很快得到推广应用。但随着手术病例的增多，逐渐出现一些术后并发症。2000年8月至2007年9月我院采用疝环充填式无张力疝修补术治疗249例患者，其中12例出现了术后并发症，现结合文献就并发症发生原因、临床表现和治疗分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组249例患者中，男245例，女4例；年龄24~82岁，平均57岁；腹股沟斜疝215例(其中含嵌顿疝17例，复发疝12例)，直疝30例，股疝4例。本组患者同时分别伴有心、脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎或哮喘、前列腺增生、习惯性便秘者45例。
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2.材料及方法 采用美国Bard公司的锥型疝环充填物和补片。手术采用全麻或持续硬膜外麻醉，取常规切口，长约5~7 cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，游离精索，但不做广泛分离，寻找疝囊并高位游离，如疝囊过大则切断远端，并缝扎形成小疝囊，以能容纳疝环填充物为准。不做高位结扎，疝囊底与伞形网塞尖端缝合固定一针后经疝环充填送入腹腔，网塞叶瓣边缘缝合在内环周围腹横筋膜上，于精索后方置入补片，两侧分别缝合于腹股沟韧带和联合肌腱上。补片远端越过耻骨结节1~2 cm，并将其固定在耻骨腱膜组织上，保持平整，防止补片卷曲，最后逐层缝合。
3.治疗结果 随访时间6个月~1年。12例患者发生并发症,其中术后出现切口及阴囊血肿3例(1.2%)，局部硬块和异物感3例(1.2%)，切口感染1例(0.4%)，疝复发2例(0.8%)，顽固性疼痛3例(1.2%)。予相应治疗后均痊愈。
讨论
疝环充填式无张力疝修补术是一种利用人工合成网片材料进行无张力疝修补的新方法,符合人体解剖,具有传统手术所不具备的优点,但操作不当会产生各种并发症,现将其具体产生原因及防治要点总结如下。
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1.切口及阴囊血肿 主要为手术粗糙、止血不彻底、剥离面渗血所致。防治切口及阴囊血肿，要熟悉腹股沟区的解剖，手术操作小心轻柔，仔细止血，术后切口常规沙袋(500g~1 000g)压迫6~12 h，是最重要的预防措施。出血已形成明显血肿者，反复穿刺抽吸后加压包扎并适当应用止血药及抗生素预防感染，严重出血导致广泛组织积血者，应果断再手术探查止血。本组3例血肿患者为术中止血不彻底所致。2例行积血穿刺抽吸引流后痊愈，1例行再手术探查止血。
2.局部硬块和异物感 主要为网塞固定不当滑脱、补片置入后卷曲缩小、术中止血不彻底所致[2]。预防上术中将疝囊底与伞形网塞尖端缝合固定一针后再经疝环充填入腹腔，网塞的外层与腹横筋膜和腹内斜肌腱弓缝合固定6~8针，可防止网塞在体内移动引起局部不适。治疗上一般无须特殊处理，理疗可缓解症状。但网塞已明显脱出移位者应取出网塞重新游离，妥善安放固定。本组2例经理疗后症状缓解，1例网塞明显脱出移位，术后半年取出网塞重新游离，另外安放固定后症状消失。
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3.切口感染 文献报道发生率为3.5%[3]。原因与近会阴部皮肤细菌较多，加上自身有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等有关。预防上应严格无菌操作，术中严密止血，术前常规预防性使用抗生素,去除或减轻高危因素，一旦切口感染，使用强力抗生素大多能控制，如有脓肿形成则须切开引流，经换药后大多能不去除网片的情况下愈合[4]。若形成慢性窦道经久不愈,则须再次手术取出补片。本组1例切口感染经加强抗感染治疗和局部换药，在不去除网片的情况下愈合。
4.复发 疝复发是指通过一次疝修补手术后，于原部位重新出现的疝。复发率的高低与疝的种类、手术方式和手术者的经验有一定关系。RutkowIM等[5]报道2 403例疝环充填式无张力疝修补术后6年复发率约为0.5%。原因可能与下列因素有关：①未真正理解和掌握其操作原则；②修补材料的放置与缝合不够平整和严密；③疝环相对于网塞过大，网塞没有放置到位并充分固定；④补片卷曲，未完全覆盖薄弱区域，或未能达到完全修补腹股沟管后壁的目的；⑤手术指征不严，认为任何情况均可使用；⑥术后腹内压增高因素未能得到有效控制；⑦切口感染及血肿等。为预防复发应严格按手术原则操作，疝囊高位游离但不高位结扎；置入网塞后必须与腹横筋膜缝合固定4~8针，如疝环过大可将内环先缝合数针，相应缩小疝环口；补片边缘须缝合固定在相对坚固的组织上，下缘应超过耻骨结节1.5 cm左右，并缝合于腱膜上；积极处理引起腹内压增高因素。本组2例复发，1例是网塞固定不好脱出而引起，按手术原则重新置入网塞补片，后随访一年未见复发；另一例是合并有前列腺增生症，术后一直未处理而复发，在处理前列腺增生症后予以再修补，亦随访一年未见复发。
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5.术后顽固性疼痛 顽固性疼痛是指在术后持续存在(超过3个月)疼痛，范围往往超越手术累及的疼痛区，主要原因有：手术中对髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经的牵拉、挫伤、缝合压迫；手术后的疤痕压迫、损伤的神经引起的神经瘤形成；精索血管损伤或受压而致的缺血纤维化压迫。术中应注意保护神经，勿切断或挫伤；最后缝合固定网塞和补片时勿将神经缝合在内或受压。若网塞和补片过大可适当修剪。另外，补片预留通过精索孔不能过小，否则易压迫生殖、股神经。经局部封闭和理疗大多数可以逐渐缓解，治疗无效及剧烈的放电样疼痛应考虑再手术探查松解或切除神经。本组3例病人出现腹股沟针刺样痛，经行局部封闭和理疗后疼痛均逐渐缓解。
总之，疝环充填式无张力疝修补术操作简单、恢复快、复发率低、并发症少。但开展此项手术应就其相关知识认真学习、熟练掌握技巧，降低并发症。
参考文献
[1]唐健雄.疝修补术后复发的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(4)：205-206.
, 百拇医药
[2]张 逖，樊海容，熊肇明，等.无张力疝修补术并发症及其处理[J].外科理论与实践,2002,7(6):468-469.[3]刘承训.老年人腹股沟疝修补术的特点[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):721.
[4]时 德.疝环充填式无张力疝修补术并发症的防治[J].外科理论与实践,2002,7(6):417-418.
[5]RutkowIM,RobbinsAW.Meshplughermiarepair:afollow2upreport[J].Surgery, 1995,117(5):597-598.
(收稿日期：2008-01-01 修回日期：2008-03-19)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(李鸿飞 韦德康)