180例不短缩骨末节断指再植的方法及疗效分析
【摘要】 目的 探讨不短缩骨,不移植血管末节断指再植的方法及疗效。
方法 不短缩指骨及保留关节进行末节断指再植，血管分离、延长后，缝合血管周围筋膜组织，使血管端减张后进行吻合再植，随访成活率及指体功能。结果 180例210指末节断指再植，成活204指，成活率97.1%,术后随访3～12个月，手指外形及功能良好。结论 不短缩骨、不移植血管，采用血管周分离延长，松解血管后，血管周筋膜组织缝合，使血管端减张后进行末节断指再植,方法可靠，手指外形及功能良好。
【关键词】 末节断指再植；不短缩骨
文章编号：1003-1383(2008)04-0416-02中图分类号：R 658.1文献标识码：A
Ramano将末节手指分为三个区域：Ⅰ区为指静脉弓以远的部位；Ⅱ区为远侧(拇指为指间关节)指间关节至指动脉弓处；Ⅲ区为中节(拇指为指间关节)指骨远1/3至远侧指间关节处[1]。故末节断指是指中节(拇指为指间关节)指骨远1/3以远的断指。2004年1月～2008年1月，我院收治末节断指180例210指，均不短缩骨、不移植血管，采用血管分离延长后，缝合血管周筋膜组织，使血管端减张后进行吻合血管方法进行再植，结果成活204指，术后3～12个月随访，手外形及功能良好，现报告如下。
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资料与方法
1.一般资料 本组180例210指，其中男170例，女10例，年龄14～45岁，平均年龄29岁。致伤原因：锐利机器切割伤80例，钝性机器冲压断伤90例，刀器自砍伤10例。指别：拇指40指，示指50指，中指60指，环指50指，小指10指。按Ramano手指末节离断平面分：Ⅰ区40指，Ⅱ区80指，Ⅲ区90指。
2.手术方法(1)清创 指根麻醉，指根止血带控制下手术。断指用安多福液浸泡3分钟，用ф＝0.8 mm克氏针顺骨髓腔穿出指端，针尖平齐骨折断端，Ⅲ区断指克氏针行经关节。在10倍显微镜下彻底清除挫灭失活及污染的组织，骨端污染物用刮匙刮除污染物，探查并用100尼龙线标记血管及神经；近端断面用安多福纱布反复擦洗断面，使断面血块清除，有污染物彻底清除，松止血带，见断面有活动性喷血出现，再继续指根止血带控制止血；有关节骨折者，碎骨片彻底清创，清除污染物，骨碎片解剖复位，用30肌腱线缝合碎骨块，或骨块穿孔后，再用30肌腱线缝合固定碎骨片。
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(2)再植 ①屈肌腱修复。对于Ⅱ、Ⅲ区断指，先探及屈、伸肌腱，并用30肌腱线津下法吻合屈肌腱，修补腱床。②骨骼固定。使骨断端对齐，尽可能解剖复位(关节解剖对位)，Ⅱ、Ⅲ区断指用30肌腱线缝合骨膜或关节囊，使骨或关节能尽可能解剖对位，30肌腱线“8”字缝合法修复伸肌终腱；远断端克氏针逆行进针，固定骨折端，行骨髓腔固定；对于Ⅰ区断指无肌腱修复，骨折对位后，直接骨折端克氏针髓腔固定，针未穿过关节，指背甲缘皮肤30线各缝合一针，甲床用50尼龙线缝合。③血管吻合。吻合血管时先行两断端血管周各分离，延长血管端，使血管牵拉时有足够的伸缩长度，在显微镜下对血管端少许修剪，对挫伤严重的部分剪除，肝素钠血管腔冲洗，松止血带见有血管喷血存在时，再用止血带控制止血，用100无创尼龙线缝合血管周筋膜，使血管端尽可能的靠拢。Ⅲ区断指用120尼龙线血管外翻缝合3针，Ⅱ、Ⅲ区断指用110尼龙线血管外翻缝合4针。Ⅲ区断指指背静脉110尼龙线缝合4针，可行减张吻合静脉，亦可单纯静脉吻合。④神经修复。吻合前再次清创，均匀无张力的对合，无外翻，行束膜或外膜缝合，每条神经缝2～3针。⑤缝合皮肤。用30线缝合皮肤，使皮缘整齐对合。
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3.术后处理 术后予抗感染、抗凝、抗痉挛药物治疗，保持无菌环境，室内保温，再植手休息位石膏托固定，Ⅱ、Ⅲ区术后指端放血5～10天，对于组织严重挫伤有淤血斑者，可行全身肝素化治疗：0.9% NS 500 ml加肝素钠12500 U持续静滴，6～8滴/min,维持使用7天停用，术后一个月拔克氏针，并加强功能锻炼。
结果
再植210指成活204指，失败6指，成活率97.1%，单指再植平均30 min～1 h，成活的204指均经3～12个月随访，外形美观，感觉恢复。Ⅰ区再植术后，末节指屈、伸活动正常，Ⅱ、Ⅲ区术后关节屈、伸活动均存在，功能良好。
讨论
断指再植术中，常规对骨、关节处的处理是根据断指皮肤、血管等的条件，将断端骨短缩0.5～1.0 cm，经关节面的断指同时作关节融合术[2]，但术后常导致再植指短缩和部分关节功能丧失。对于末节断指再植，短缩骨后，影响手的外观、功能，不短缩骨进行再植，多数是行血管移植法来达到手术目的[3]，此方法手术时间长，手术过程繁杂，因此我们对末节不短缩骨再植进行改良：①不行骨短缩，但要求骨或关节尽可能达到解剖对位，方法是先行肌腱缝合，再行骨对位，缝合骨膜或关节囊，再缝合伸肌终腱(Ⅲ区)，再行骨固定，并且均采用克氏针骨髓腔固定，这样可达骨端无错位，减少因骨
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端错位后，血管端距变远，增大血管端的张力；②对血管周进行延长分离，使血管端经分离后，有足够的牵拉伸缩长度，并用100尼龙线行血管周筋膜缝合，使血管端尽可能靠拢，减少血管端吻合时存在张力，有时吻合血管后，再行血管周边筋膜组织再牵拉缝合一针，这样术后血管吻合端相对稳固，无血管端牵拉，移动等刺激血管痉挛、收缩的因素，从而达到吻合血管端血流的通畅性。
我们认为，对末节切割离断者，断端污染不严重，显微镜下稍清创、剪除污染部分即可；对末节挫伤离断者，污染物显微镜下剪除，一般不超过1 mm，血管清创时，剪除少许挫伤严重的血管端。血管缝合时，Ⅰ区用120尼龙线缝合3针，Ⅱ、Ⅲ区血管用110或120尼龙线缝合4针即可；神经用100尼龙线缝合2～3针，尽可能多吻合神经，因为是单纯感觉神经，对吻合后均有不同程度的修复。Ⅲ区尽可能吻合指背静脉，Ⅰ区仅吻合一条指腹侧静脉。由于手术骨折处理均用一枚克氏针骨髓腔内固定，故手术骨折处理简单，手术时间短，单指再植平均30 min～1 h，末节断指血管细小，手术操作技术要求高，尽可能一针缝合成功或不重复缝合血管。
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术后常规“三抗”治疗 ，对挫伤淤血严重的断指，术后要求加强全身肝素化治疗，指端小切口放血，控制适量渗血、保温，术后2周拆线，1月拔克氏针，并加强手指功能练习，促进功能恢复。
参考文献
[1]顾玉东，王澍寰，侍 德.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002，615.
[2]吴阶平.手外科[M].北京：人民卫生出版社，2002，2007.
[3]滕晓峰.340例不短缩指骨断指再植的分析[J].实用骨科杂志，2006，12(3)：276.
(收稿日期：2008-06-20 编辑：梁明佩), 百拇医药(银春景 王荣春 陈泽群 陈 拓 石思雄)
方法 不短缩指骨及保留关节进行末节断指再植，血管分离、延长后，缝合血管周围筋膜组织，使血管端减张后进行吻合再植，随访成活率及指体功能。结果 180例210指末节断指再植，成活204指，成活率97.1%,术后随访3～12个月，手指外形及功能良好。结论 不短缩骨、不移植血管，采用血管周分离延长，松解血管后，血管周筋膜组织缝合，使血管端减张后进行末节断指再植,方法可靠，手指外形及功能良好。
【关键词】 末节断指再植；不短缩骨
文章编号：1003-1383(2008)04-0416-02中图分类号：R 658.1文献标识码：A
Ramano将末节手指分为三个区域：Ⅰ区为指静脉弓以远的部位；Ⅱ区为远侧(拇指为指间关节)指间关节至指动脉弓处；Ⅲ区为中节(拇指为指间关节)指骨远1/3至远侧指间关节处[1]。故末节断指是指中节(拇指为指间关节)指骨远1/3以远的断指。2004年1月～2008年1月，我院收治末节断指180例210指，均不短缩骨、不移植血管，采用血管分离延长后，缝合血管周筋膜组织，使血管端减张后进行吻合血管方法进行再植，结果成活204指，术后3～12个月随访，手外形及功能良好，现报告如下。
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资料与方法
1.一般资料 本组180例210指，其中男170例，女10例，年龄14～45岁，平均年龄29岁。致伤原因：锐利机器切割伤80例，钝性机器冲压断伤90例，刀器自砍伤10例。指别：拇指40指，示指50指，中指60指，环指50指，小指10指。按Ramano手指末节离断平面分：Ⅰ区40指，Ⅱ区80指，Ⅲ区90指。
2.手术方法(1)清创 指根麻醉，指根止血带控制下手术。断指用安多福液浸泡3分钟，用ф＝0.8 mm克氏针顺骨髓腔穿出指端，针尖平齐骨折断端，Ⅲ区断指克氏针行经关节。在10倍显微镜下彻底清除挫灭失活及污染的组织，骨端污染物用刮匙刮除污染物，探查并用100尼龙线标记血管及神经；近端断面用安多福纱布反复擦洗断面，使断面血块清除，有污染物彻底清除，松止血带，见断面有活动性喷血出现，再继续指根止血带控制止血；有关节骨折者，碎骨片彻底清创，清除污染物，骨碎片解剖复位，用30肌腱线缝合碎骨块，或骨块穿孔后，再用30肌腱线缝合固定碎骨片。
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(2)再植 ①屈肌腱修复。对于Ⅱ、Ⅲ区断指，先探及屈、伸肌腱，并用30肌腱线津下法吻合屈肌腱，修补腱床。②骨骼固定。使骨断端对齐，尽可能解剖复位(关节解剖对位)，Ⅱ、Ⅲ区断指用30肌腱线缝合骨膜或关节囊，使骨或关节能尽可能解剖对位，30肌腱线“8”字缝合法修复伸肌终腱；远断端克氏针逆行进针，固定骨折端，行骨髓腔固定；对于Ⅰ区断指无肌腱修复，骨折对位后，直接骨折端克氏针髓腔固定，针未穿过关节，指背甲缘皮肤30线各缝合一针，甲床用50尼龙线缝合。③血管吻合。吻合血管时先行两断端血管周各分离，延长血管端，使血管牵拉时有足够的伸缩长度，在显微镜下对血管端少许修剪，对挫伤严重的部分剪除，肝素钠血管腔冲洗，松止血带见有血管喷血存在时，再用止血带控制止血，用100无创尼龙线缝合血管周筋膜，使血管端尽可能的靠拢。Ⅲ区断指用120尼龙线血管外翻缝合3针，Ⅱ、Ⅲ区断指用110尼龙线血管外翻缝合4针。Ⅲ区断指指背静脉110尼龙线缝合4针，可行减张吻合静脉，亦可单纯静脉吻合。④神经修复。吻合前再次清创，均匀无张力的对合，无外翻，行束膜或外膜缝合，每条神经缝2～3针。⑤缝合皮肤。用30线缝合皮肤，使皮缘整齐对合。
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3.术后处理 术后予抗感染、抗凝、抗痉挛药物治疗，保持无菌环境，室内保温，再植手休息位石膏托固定，Ⅱ、Ⅲ区术后指端放血5～10天，对于组织严重挫伤有淤血斑者，可行全身肝素化治疗：0.9% NS 500 ml加肝素钠12500 U持续静滴，6～8滴/min,维持使用7天停用，术后一个月拔克氏针，并加强功能锻炼。
结果
再植210指成活204指，失败6指，成活率97.1%，单指再植平均30 min～1 h，成活的204指均经3～12个月随访，外形美观，感觉恢复。Ⅰ区再植术后，末节指屈、伸活动正常，Ⅱ、Ⅲ区术后关节屈、伸活动均存在，功能良好。
讨论
断指再植术中，常规对骨、关节处的处理是根据断指皮肤、血管等的条件，将断端骨短缩0.5～1.0 cm，经关节面的断指同时作关节融合术[2]，但术后常导致再植指短缩和部分关节功能丧失。对于末节断指再植，短缩骨后，影响手的外观、功能，不短缩骨进行再植，多数是行血管移植法来达到手术目的[3]，此方法手术时间长，手术过程繁杂，因此我们对末节不短缩骨再植进行改良：①不行骨短缩，但要求骨或关节尽可能达到解剖对位，方法是先行肌腱缝合，再行骨对位，缝合骨膜或关节囊，再缝合伸肌终腱(Ⅲ区)，再行骨固定，并且均采用克氏针骨髓腔固定，这样可达骨端无错位，减少因骨
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端错位后，血管端距变远，增大血管端的张力；②对血管周进行延长分离，使血管端经分离后，有足够的牵拉伸缩长度，并用100尼龙线行血管周筋膜缝合，使血管端尽可能靠拢，减少血管端吻合时存在张力，有时吻合血管后，再行血管周边筋膜组织再牵拉缝合一针，这样术后血管吻合端相对稳固，无血管端牵拉，移动等刺激血管痉挛、收缩的因素，从而达到吻合血管端血流的通畅性。
我们认为，对末节切割离断者，断端污染不严重，显微镜下稍清创、剪除污染部分即可；对末节挫伤离断者，污染物显微镜下剪除，一般不超过1 mm，血管清创时，剪除少许挫伤严重的血管端。血管缝合时，Ⅰ区用120尼龙线缝合3针，Ⅱ、Ⅲ区血管用110或120尼龙线缝合4针即可；神经用100尼龙线缝合2～3针，尽可能多吻合神经，因为是单纯感觉神经，对吻合后均有不同程度的修复。Ⅲ区尽可能吻合指背静脉，Ⅰ区仅吻合一条指腹侧静脉。由于手术骨折处理均用一枚克氏针骨髓腔内固定，故手术骨折处理简单，手术时间短，单指再植平均30 min～1 h，末节断指血管细小，手术操作技术要求高，尽可能一针缝合成功或不重复缝合血管。
, 百拇医药
术后常规“三抗”治疗 ，对挫伤淤血严重的断指，术后要求加强全身肝素化治疗，指端小切口放血，控制适量渗血、保温，术后2周拆线，1月拔克氏针，并加强手指功能练习，促进功能恢复。
参考文献
[1]顾玉东，王澍寰，侍 德.手外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002，615.
[2]吴阶平.手外科[M].北京：人民卫生出版社，2002，2007.
[3]滕晓峰.340例不短缩指骨断指再植的分析[J].实用骨科杂志，2006，12(3)：276.
(收稿日期：2008-06-20 编辑：梁明佩), 百拇医药(银春景 王荣春 陈泽群 陈 拓 石思雄)