左旋肉毒碱改善血液透析患者营养不良的效果分析
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【摘要】 目的 观察血液透析患者中营养不良的影响因素，及时干预，纠正营养不良。
方法 选择30例病情稳定、透析1年以上的维持性血液透析患者，将其随机分两组。治疗组14例于透析后静脉注射左旋肉毒碱1.0 g，每周2次，疗程6个月。对照组16例静脉注射等剂量的生理盐水。测定前后干体重、血清白蛋白、血红蛋白变化。 结果 治疗组干体重、血清白蛋白、血红蛋白显著提高(P<0.05或0.01)。对照组上述指标无显著性变化(P>0.05)。 结论 尿毒症维持性血液透析患者中多种因素会造成营养不良，必须及早加强干预，应用左旋肉毒碱能更好地改善患者生活质量，无不良反应。
【关键词】 血液透析；营养不良；左旋肉毒碱
文章编号：1003-1383(2008)06-0665-02中图分类号：R 459.5文献标识码：A
慢性肾衰竭维持性血液透析患者普遍存在营养不良，国内报道营养不良发生率为77%，严重影响患者的预后和生活质量。且现已发现血液透析患者普遍存在左旋肉毒碱缺乏，而左旋肉毒碱是作为长链脂肪酸进入线粒体进行氧化的必需物[1]。我科通过应用左旋肉毒碱对营养不良进行干预，以减轻血液透析发生营养不良的程度。
资料与方法
1.一般资料 本组30例患者均为终末期肾衰患者，男性14例，女性16例。年龄20～65岁，透析时间2～5年。原发病：慢性肾小球肾炎18例，多囊肾1例，糖尿病肾病5例，高血压肾病6例。透析时间12～13.5小时每周。采用GambroAK-95 血液透析机，F6HPS透析器，面积1.3 m2，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量230～250 ml/min。将30例患者随机分为两组，治疗组14例，对照组16例，两组性别、年龄，原发病及透析时间等比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
2.方法 治疗组于透析后静脉注射左旋肉毒碱1.0 g+生理盐水20 ml缓慢静推，每周2次；对照组注射等剂量的生理盐水。两组患者均接受相同的营养管理及同剂量促红细胞生成素3000单位，每周2次，速力菲叶酸配合口服，每2个月测定1次血清白蛋白、血红蛋白及进行干体重评估。观察总体营养指标的改善程度。
3.营养管理 医护人员同时对透析患者进行宣教，讲解营养要求，调查患者饮食习惯及各种营养成分的摄入量，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的饮食治疗方案，要求摄入热量35 Kcal/(kg•d)，氨基酸1.1~2.0 g/(kg•d)，蛋白质1.2 g/(kg•d)，其中50%为高效价蛋白。
4.疗效观察 应用症状分级评分法观察两组用药前后体力、精神状态、食欲、心律失常、透析中肌肉痉挛、透析低血压等临床症状的变化情况和可能出现的不良反应。
5.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，两组比较采用t检验，以P<0.05为有统计学意义。
结果
1.治疗前后各指标变化情况比较 治疗及营养管理半年后治疗组血浆白蛋白、血红蛋白较治疗前显著提高(P<0.05或0.01)，干体重也显著增加(P<0.05)。对照组上述指标均无显著性变化(P均>0.05)，其疗效明显优于对照组。见表1。
2.不良反应 治疗组仅1例出现腹泻，1例在静脉推注时出现心率增快，经减慢推注速度后症状消失。
讨论
维持性血液透析患者营养不良相当常见。透析患者营养不良受多种因素影响[2]:①进食减少;②代谢性酸中毒;③蛋白分解因子的作用;④甲状旁腺亢进;⑤透析中营养物丢失，左旋肉毒碱由于分子小，水溶性好，不与血红蛋白结合，易于在透析过程中被清除。而透析过程中大约可清除基础值的50%～70%[3]；⑥透析膜的组织相容性;⑦透析的充分性;⑧透析液等因素的影响。营养不良的CRF患者，一般均有免疫下降，易于感染，生活质量降低，病死率明显升高。
维持性血液透析患者血清及肌肉中游离左旋肉毒碱的深度明显较正常人群低，会引起脂肪酸代谢异常而产生大量不完全代谢的酰基[4]，抑制三羧酸循环及氧化磷酸化，减少细胞供能，阻碍细胞代谢，导致细胞自溶死亡。补充左旋肉毒碱可以清除酰基，改善脂肪酸及葡萄糖代谢，增加红细胞的可变形性[5]，改善心功能、肌肉症状。同时左旋肉毒碱可以减轻机体的急、慢性炎症反应[6]，增强EPO的活性，改善红细胞的代谢，提高转铁蛋白及白蛋白的浓度，改善营养不良。经半年的观察，在给予补充外源性左旋肉毒碱后患者干体重、血清白蛋白、血红蛋白明显升高(P<0.05或0.01)。
在观察中我们还发现，随着静脉补充左旋肉毒碱量的增加，治疗组病人食欲、食量、体力、精神状态明显改善，血浆白蛋白增加，表明患者营养状态明显好转，营养不良得到纠正。
综上所述，积极有效的防治或纠正营养不良是提高CRF患者生活质量，明显降低病死率的重要措施。应用左旋肉毒碱等干预手段可以缓解营养不良程度，改善相关症状，提高生活质量，且无明显不良反应。
参考文献
[1]李正良，徐蜀远，瘳常彬，等.左旋肉毒碱对维持性血液透析的疗效观察[J].临床肾脏病杂志，2005,10:225-226.
[2]沈清瑞，叶任高，余学清.血液静化与肾移植[M].北京:人民卫生出版社，1999，212-216.
[3]Borum P R. Changing Perspective of curnitine function and the nee d f or e xogenousc urnitineo fp atientst reatedw ithh emodialysis[J] ......
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