老年脑卒中早期与晚期康复训练对偏瘫预后的影响※
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【摘要】 目的 观察老年脑卒中患者介入康复时间与功能恢复的关系。
方法 对120例脑卒中患者根据康复训练开始时间分为发病后15 d内(早期组)60 例和发病后≥15 d(晚期组)60 例，两组一般治疗与康复治疗方法均相同，于治疗前及治疗后1个月、2个月时分别进行FIM评定。结果治疗前两组评定FIM比较差异无显著性意义；康复治疗1个月时，早期组有6例患者功能独立，晚期组为0例；治疗2 个月后，FIM评定早期组显著优于晚期组(P<0.05)。结论 康复训练可以改善患者运动障碍功能，早期介入康复训练功能恢复较好。
【关键词】 脑卒中；康复训练；老年
文章编号：1003-1383(2010)02-0144-02 中图分类号：R 743.3 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.012
脑卒中是老年人的常见病和多发病，是我国人群的主要死因[1]，其致残率高，约 3/4患者有不同程度的后遗症，给家庭及社会带来沉重的负担，患病后患者的功能障碍恢复情况直接影响患者以后的生存质量[2]，为了进一步了解康复训练时间与患者功能障碍恢复的关系，本文对120 例不同病程的脑卒中肢体偏瘫患者进行康复治疗，并于治疗前后采用FIM评定，结果报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选取2008年3月～2009年12月在我院神经内科住院的脑卒中患者120例，年龄在65岁以上，有明显的运动功能障碍，均经头颅CT或 MRI检查确诊，全部患者为男性，年龄65～86岁，平均(70±9.4)岁；其中脑梗死79例，脑出血51例。根据病后开始康复训练时间不同分为发病后15 d内(早期组)和发病后≥15 d(晚期组)，每组60 例。
2.治疗方法 两组患者均接受神经内科常规药物治疗，包括心电监测、血压调控、降颅压及支持治疗，根据病情，脑梗死患者给予溶栓、抗凝、扩血管治疗等；脑出血患者必要时给予颅内血肿微创粉碎清除术等治疗。早期康复组待生命体征稳定后开始康复训练。康复内容:肌力在3级以下时，进行患肢的被动活动，防止关节挛缩，保持关节活动范围:①保持肢体处于功能位，避免上肢屈曲下肢伸展，利用足板固定，防止足下垂。②定时翻身，每2 h一次，取健侧卧位。③双侧被动关节活动， 2次/d，每次活动20遍。肌力达 3级时，开始进行平衡训练；如以坐位平衡训练到站立位平衡训练；同时进行手功能训练。肌力 4级时进行平地步行训练，上下楼梯训练及日常生活自理能力训练 (如穿衣、修饰、进食、刷牙等)，并指导家属协助患者训练。
3.评测内容与标准[3]
(1)FIM量表评测内容：FIM量表中有关躯体功能评测项目的内容有四个方面，共计13项：①自理能力:进餐、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、用厕。②括约肌控制:小便控制、大便控制。③转移: 床、椅、轮椅转移，进出厕所，进出浴室、浴盆。④运动: 步行或轮椅行，或步行上、下一层楼梯。
(2)FIM量表的评分标准：分为3类7级水平：①独立：7分，完全独立(规范、安全、合理时间内完成)；6分，有限的独立(使用辅助设备，超过正常时间)。②有限的依赖帮助：5分，监护(需要指导，帮助准备必需用品)；4分，小量帮助(患者用力>75%)；3分，中量帮助(患者用力>50%)。③完全依赖：2分，最大帮助(患者用力>25%)；1分，完全帮助(患者用力<25%)。
(3)评价方法：两组均于康复治疗前及治疗后1个月和2个月时进行FIM量表评定，其中躯体功能13项，言语功能2项，社会功能12项，认知功能2项。功能独立为126～108 分；轻度依赖为107～90分；重度依赖为89～54分；<54分完全依赖。
4.统计学处理 计数资料用率表示，两组比较用χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
结果
两组患者均接受药物、理疗、心理康复及康复治疗后比较疗效， 复治疗1个月时，早期组有6例患者功能独立，晚期组为0例；康复治疗2个月后早期组26例(63.6%)功能独立，晚期组仅6例(10%)。留有重度瘫痪、生活完全依赖、FIM 评分<54分的患者早期组明显少于晚期组。见表 1。
讨论
随着社会经济的不断发展，人们生活水平得到不断地提高，膳食结构西方化，体能活动相对减少，我国高血压、糖尿病和脑卒中等疾病的患病率呈逐年快速上升趋势，并向低龄化方向发展，已经成为我国一个亟待解决的重大公共卫生问题，医学科学的发展与进步，使脑卒中的病死率得到进一步的控制，然而脑卒中可发生单瘫、偏瘫和言语障碍、认知功能障碍、行为异常、精神症状、失用、失认、吞咽困难等，给患者带来很大痛苦，脑卒中的功能运动障碍使患者成为终身残疾，给社会和家庭带来沉重负担。但恢复患者的功能运动障碍仍然是医学难题。
目前认为，中枢神经系统损伤恢复的机制是皮质功能重组与环境影响相互作用，促使功能恢复，人们从轴突侧枝长芽、失神经过敏、潜伏通路和突触的启用、离子通道的改变、病灶周围组织的代偿、神经营养因子和某些基因的作用、病变对侧在脑半球的代偿和不同系统的行为代偿等方面进行研究，认为及时的系统的进行康复训练治疗可有效提高患者的功能障碍。有调查显示，未进行康复治疗的脑卒中患者有42%有严重的功能障碍成为严重残疾，而经过康复治疗的仅有10%的患者留有严重残疾，20%的患者有中度残疾，70%的患者只有轻度功能障碍或无功能障碍[2]。动物模型研究证实，透射电镜观察下，康复训练组大鼠随着训练时间的延长其梗死边缘区的毛细血管内皮细胞水肿较对照组减轻，细胞核及核仁的形态逐渐恢复，基底膜层的吞饮小泡明显减少[4]。康复训练组大鼠脑梗死边缘区标记微血管的CD31于造模术后第三天时已有表达形成，7天达到高峰，14天后CD31的表达逐渐减少[5]。脑梗死后内源性神经干细胞(NSC)激活的机制与细胞生长因子、神经递质、微环境、基因信号调控和康复治疗等多种因素密切有关[6]，脑卒中患者在脑部的坏死灶和正常组织间的“缺血半影区”的脑细胞处于“脑电活动衰竭阀”以下状态，在此状态下，脑自发电位和诱发电位均消失，但脑细胞结构仍然完整、存活，只是功能障碍。这是脑卒中早期康复治疗的最佳“时间窗”，此时进行早期、合理的康复训练，能改善脑微循环，使“缺血半影区”的脑细胞恢复功能。大脑的可塑性和功能重建功能是康复治疗中枢神经系统(CNS)损伤最重要的理论基础，康复训练能促进脑梗死边缘区微血管超微结构的恢复及新生血管的生成，这是促进受损神经功能恢复的机制之一[7]。我们认为老年脑卒中应该尽早进行有效的康复治疗，实现现代的医疗近期目的是患者及家属满意度提高，远期的目的是患者生活质量的提高。脑卒中康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康复中受益，但其效果较早期康复者差。
参考文献
[1]朱廷彦，崔延东，蒋 雷，等.早期康复训练对急性脑卒中神经功能的影响[J].中华全科医学， 2010，1(8):66-67.
[2]张菊英.脑卒中后遗症的康复治疗及护理[J].临床和实验医学 ......
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