环形间断缝扎术在剖宫产术中的止血效果
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【摘要】 目的 探讨环形间断缝扎术在剖宫产术中的止血效果。
方法 将130例剖宫产术中出血的病例随机分为两组，观察组68例采用环形间断缝扎术止血，对照组62例行宫腔内8字缝扎止血，对比两种止血效果。结果 与对照组比较，观察组的止血时间短，止血成功率高，术中出血量及术后出血量少(P<0.01)，两组均未发生严重并发症。结论 环形间断缝扎止血法简单易行，手术时间短，术中出血量少，止血效果可靠，不留后遗症，无严重并发症，是控制剖宫产术中出血的有效方法，值得临床推广普及。
【关键词】 环形间断缝合术；剖宫产；出血：止血
文章编号：1003-1383(2010)02-0153-02 中图分类号：R 719.8+2 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.018
随着手术水平提高，剖宫产作为产科一项成熟手术在各级医院非常普及。剖宫产术中出血直接影响手术时间及术后恢复，成为衡量剖宫产手术质量的一个重要因素，然而剖宫产术中出血是难以在术前预料的。因此，剖宫产术中出血的止血处理，成为临床医生探讨的重要课题。2002年以来，我院针对剖宫产术中出血患者，部分实施了环形间断缝扎术，取得了较好的临床效果，现报告如下。
资料和方法
1.一般资料 选择2002年3月至2009年10月在我院行剖宫产分娩，术中出血患者130例，年龄20～40岁，孕周28～43周。随机分为两组，观察组68例，剖宫产指征(有些患者剖宫产指征有2~3个)：前置胎盘30例，巨大儿12例，双胎5例，妊高征5例，疤痕子宫4例，臀位3例，胎儿窘迫2例，羊水污染3例，胎盘早剥2例，过期妊娠1例，持续性枕横位枕后位5例。对照组62例，剖宫产指征：前置胎盘25例，巨大儿11例，双胎3例，妊高征7例，疤痕子宫5例，臀位4例，胎儿窘迫2例，羊水污染2例，胎盘早剥1例，过期妊娠1例，持续性枕横位枕后位2例。两组患者的年龄、孕周以及剖宫产指征等比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
2.方法 两组患者在胎儿娩出后均运用宫缩剂，胎盘娩出后均清洗宫腔，发现宫内活动性出血，立即按摩及压迫子宫，宫壁加用宫缩剂10 U，经处理后仍有活动性出血，立即行间断缝合术或者8字扎缝术。观察组予环形间断扎缝术：即用1/0羊肠线自浆膜面进针浆膜面出针，间断1 cm，跨度约2～3 cm，在出血区域上下两行间断缝合，如仍有出血，可于距开始缝合外1～2 cm处平行交错缝合。如出血来自颈管，则下推膀胱后同法缝合。对照组予8字缝合：出血部位宫腔内用1/0羊肠线8字扎缝。所有病例术后予抗生素预防感染，观察术后5天内的体温变化；产后42天复诊，随访观察。
3.观察指标 ①术中出血量：从胎盘娩出清洗宫腔后到出血停止时的出血量；②手术时间：从手术中开始到手术结束的时间；③止血时间：从缝合止血开始到止血成功为止的时间；④止血成功率；⑤术后出血量：术后24h阴道出血量。
4.统计学处理 计量资料以(-±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
结果
1.两组手术情况的比较 观察组的术中出血量、术后出血量显著少于对照组(P<0.01)，手术时间、止血时间显著少于对照组(P<0.01)。观察组止血成功67例，1例止血失败者行宫腔内填塞纱布按压止血，止血成功率为98.5%，对照组止血成功36例，26例止血失败者行宫腔内填塞纱布按压止血，2例行子宫切除，止血成功率为58.1%，治疗组的止血成功率显著高于对照组(P<0.01)。观察组患者术中有8例输血，输血率为11.8%，输血量为(300±50)ml；对照组术中有22例输血，输血率为35.5%，输血量为(520±90)ml，观察组的输血率显著低于对照组(P<0.01)，输血量显著少于对照组(P<0.01)。
2.术后并发症 观察组患者术后有1例体温达37.5℃～38.5℃持续3天，并发症发生率为1.5%，对照组术后有3例体温达37.8℃～38.6℃，并发症发生率为4.8%，经及时对症治疗此4例患者体温恢复正常。所有患者未出现其他并发症。两组并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。
讨论
剖宫产术中出血的处理一直是产科医生公认的较棘手的问题[1]，是影响剖宫产质量的关键因素。剖宫产术中出血，目前尚无明确的预测方法，也没有一种特效的治疗方法。以往的止血处理是按摩子宫及加强宫缩、结扎子宫动脉及髂内动脉，也有出血部位宫腔内子宫缝合止血、宫腔填塞纱布的报道[2]。能否成功处理产后出血的关键是及时制定正确的治疗方案。舌下含服米索前列醇对宫缩乏力性出血有较好的效果，但对子宫下段出血几乎无效。宫腔填塞纱布压迫止血有一定的临床效果，但要求严格，填塞不当会造成宫内继续出血而阴道不出血的假象，有时缝合宫腔时还会将填塞垫缝入，且术后面临宫腔感染和再次出血的问题，留下晚期出血、二次手术及感染的隐患。结扎双侧子宫动脉上行支能达到止血目的，但技术要求高，不易掌握，且侧枝循环建立后面临再出血可能。双侧子宫动脉栓塞术能有效控制子宫出血，但受医院条件限制，技术设备先进，价格昂贵，基层医院难以推广应用[3]。子宫切除可使卵巢血运减少50%，提前出现更年期症状，丧失生育能力，使患者生理心理及家庭生活受到了极大的创伤。因此，选择一种快速、有效、简便的止血方法成为临床产科医生共同关注的问题。
剖宫产术中出血依部位分为子宫下段出血、子宫体前壁出血、子宫体后壁出血、子宫底部出血，以子宫下段出血多见，宫缩乏力时整个宫腔面可出血。宫缩乏力性出血经按摩子宫及加强宫缩可收到较好效果。子宫局部性出血常与子宫炎症、子宫局部肌层薄弱有关，加强宫缩常不奏效，临床上常采用宫腔面出血部位8字缝扎止血。但8字缝合时常遇到一些棘手的问题，如子宫体前壁出血、子宫底部出血、因暴露困难，缝扎部位不准确，止血无效。若子宫有炎症，组织变脆且充血水肿，使得缝扎时组织容易被缝线割断，造成反复缝合，加重出血，尤其是宫颈管内出血,视野不清，缝扎非常棘手，一旦止血失败甚至有可能被迫切除子宫。环形间断缝扎术阻断的是出血部位周围的放射动脉及部分弓状动脉[4]。因放射动脉是分布于肌层末梢动脉，故阻断的仅是局部末梢的血供而不影响子宫动脉及其分支的绝大部分弓状动脉，从而不影响子宫的整体血供，不会出现子宫坏死。术后吸收线脱落使子宫下段血液重新建立，避免术后并发症的发生。由于手术通过自浆膜面缝合，可以压迫开放的血窦，止血快，手术视野清晰,利于血窦的缝扎止血。环形间断缝扎术在子宫浆膜层进行，克服了8字缝扎的不足。本观察结果表明，与对照组比较，观察组的止血时间短，止血成功率高，术中出血量及术后出血量少(P<0.01)，两组均未发生严重并发症，显示环形间断缝扎术的优越性。环形间断缝扎术自浆膜面缝合，便于操作，易于掌握，又能迅速控制出血，我院自开展这种手术后，目前无一例因止血失败而行子宫切除，认为此术式在基层医院不失为一种较好的剖宫产术中出血的止血方法。
参考文献 ......
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