CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗巨块型肝癌疗效观察
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【摘要】 目的 评价CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗巨块型肝癌的临床疗效,探讨粒子植入与其他治疗相结合对巨块型肝癌疗效的影响。
方法 选择经病理或临床证实的12例巨块型肝癌患者，8例已进行过1～2次经肝动脉化疗灌注术，4例在入院前未做任何治疗。全部瘤体直径10～18 cm,平均14.3 cm。粒子植入前采用治疗计划系统制订粒子植入计划并计算粒子植入数，在CT引导下植入粒子。结果 单个瘤体首次植入粒子12～58粒，平均27粒。5例仅进行1次粒子植入，6例进行2次粒子植入，1例进行3次粒子植入。粒子植入术后24小时～7天患者症状明显缓解，CT增强扫描显示，瘤体均有不同程度缩小，平均缩小3.2 cm,肿瘤强化带明显缩小，坏死区增多。术后随访10～26个月，其中死亡3例，最长生存时间26个月。结论 粒子植入肝组织内局部放疗对巨块型肝癌的治疗是有效、安全的。
【关键词】 巨块型肝癌；粒子植入；组织内近距离放射；125I粒子
文章编号：1003-1383(2010)02-0178-02 中图分类号：R 815 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.033
原发性肝癌是消化道中常见恶性肿瘤，尤以巨块型肝癌恶性程度高，愈后差。随着血管性介入治疗的普及，对缓解患者肝区疼痛，提高患者生存质量，延长患者生存期均起到积极的作用，但患者的一年生存期仍不高。因此，综合治疗巨块型肝癌是目前医学界的首选方法。多源性近距离组织内放疗是治疗恶性肿瘤的一种新方法，其可根据肿瘤大小，密度，与邻近组织关系，在CT引导下精确植入放射粒子源，达到定向治疗目的，可最大程度杀灭癌细胞，同时极小程度累及正常组织并影响其功能[1]。本文通过回顾总结12例原发性巨块型肝癌肿块内125I粒子植入治疗的情况,评价其在综合治疗原发性肝癌中的作用和疗效。
资料和方法
1.一般资料 2005年12月～2009年6月笔者对12例原发性巨块型肝癌在CT引导下进行125I粒子植入。12例病例均经病理和临床证实。其中8例已进行过1～2次肝动脉灌注术,4例在入院前未做任何治疗。12例病例均为男性，年龄38～71岁，平均45.6岁，瘤体直径最大18 cm最小10 cm，平均14.3 cm。
2.术前准备 粒子植入前1～3天，根据CT增强图像确定肿块大小、形态、以及肿块最活性区，以此来确定靶区，并制订治疗系统计划，确定粒子植入层面，植入粒子数多少，同时向患者介绍粒子植入的基本情况，以期得到患者的术中配合。
3.手术操作 患者平卧诊断床上，某些肝区疼痛明显患者因不能长时间平卧，也可采取左侧卧位，CT扫描方法与CT下活检相同[2]。扫描层厚、层距、基线与制订计划的CT扫描相同，再根据治疗计划确定进针路径、深度。然后再行穿刺，穿刺后再行CT定向扫描，以确定针尖确已到达计划目标，最后再植入计划粒子数。
结果
12例病例均按照术前计划顺利植入125I粒子12～58粒，平均27粒，5例仅进行1次粒子植入，6例进行2次粒子植入，1例进行3次粒子植入，后7次粒子植入均为补充性，根据增强扫描复查结果发现原有肿块染色明显，或周围出现子病灶，有针对性的补充植入，一般为1～2层面，植入粒子数为4～11粒。粒子植入后，患者临床症状明显缓解。3～8个月CT增强扫描复查，患者肿块大小均有不同程度缩小，平均缩小3.2 cm,肿瘤强染色带亦明显缩小,坏死区增多(见表1)。其中已进行过肝动脉灌注栓塞术的患者平均缩小4.9 cm。术后随访10～26个月，最长生存时间26个月，最短5个月，其中死亡3例。术后未出现明显并发症。
讨论
原发性巨块型肝癌一经发现，大都为中晚期，愈后差。因此对患者进行综合治疗以提高其疗效已得到国内外学者的共识，国内有学者认为对于不能手术切除的患者或手术切除后实行综合治疗如肝动脉灌注栓塞、射频治疗、中医治疗、肿块内无水酒精注射等均取得了良好的疗效[3]。
粒子植入术是治疗恶性肿瘤的一项新技术。放射性粒子是将放射性同位素125I吸附在银棒上外裹钛金属壳制成直径0.8 mm，长度4.5 mm的钛金属微粒(称粒子)，其主要释放X及ν射线，射线能量为27~35 kev，半衰期59.6天，组织穿透能力1.7 cm，属封闭式微型放射源。将125I粒子植入肿瘤内，可持续有效地杀灭肿瘤细胞；即近距离放射治疗(称体内伽玛刀)；又因其初始剂量低，故屏蔽相对较容易，对医务人员及患者周围人无损伤，对环境无影响，是目前治疗中晚期肿瘤的有效方法。同时还具有靶器官定位准确，不出血或少出血，无并发症；连续低剂量率放射(有效时间达180～240天)，疗效高；放射能量得到完全利用，正常组织损伤小，病人无痛苦等特点。特别是对一些难治性恶性肿瘤疗效显著[4]。国内有人统计其缓解率可达100%，有效率达70%[5]，其对巨块型肝癌治疗也有同等效果[6]。本组12例病例均为中晚期肝癌，已失去手术切除指征，在CT引导下根据增强CT图像进行了125I粒子植入，患者临床症状都得到缓解，生存时间得到不同程度延长。并且发现，植入粒子前进行肝动脉灌注术的患者其综合疗效要好于未进行任何治疗者。
原发性肝癌细胞属高表达耐药基因，对药物不敏感，但氟脲嘧啶类和顺铂类等药物的联合应用，仍对肿瘤细胞的复制和生长周期有抑制灭活作用，肝癌细胞的无限制浸润生长需要大量的新生血管提供氧气和养分，在灌注药中加入血管生长因子类药物以抑制血管的增生来增强灌注疗效。虽然肝动脉灌注术可超选择性局部用药，且药量较大，但肿瘤内药物存量少，大部分随血液排除，因此其短期效果明显，长期效果欠理想。而近距离的粒子植入恰能弥补此缺陷，研究表明125I粒子具有低剂量率，半衰期相对较长(59.43 d)的特点,可使ν射线持续地作用于肿瘤细胞局部,除直接杀伤杀死肿瘤细胞外, 还可通过抑制细胞增殖和血管生成来抑制肿瘤生长。
根据CT图像，了解肿瘤增生特点制定精确粒子植入计划是该项治疗的关键。由于原发性肝癌属富血管肿瘤，增强CT扫描可反映这一特性，即肿瘤强化最明显的区域，就是增生血管密集区，也是肿瘤细胞生长浸润活跃区，因此笔者认为，应选择肿瘤强化明显区做为粒子植入的靶目标，并根据浸润区大小确定粒子植入数。由于巨块型肝癌是非均匀性地向四周浸润，各区域的肿瘤生长周期不尽一致，故术前CT扫描不可能一次全面反映肿瘤浸润生长特点，一次粒子植入不可能使浸润区内均有粒子分布，定期CT增强扫描，可发现有无新的肿瘤浸润区，以确定是否对新的浸润区进行补充植入，可提高粒子植入效果。
参考文献
[1]王俊杰，黄 毅，马力文.放射性粒子种植治疗前列腺癌[M].北京：北京医科大学出版社，2002：47-73.
[2]张雪哲，王 武，黄振国.CTPinpoint 系统在介入放射中的临床应用[J] ......
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