保留棘突-韧带复合结构手术配合中药辨证治疗腰椎管狭窄症临床疗效观察(2)
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4.并发症情况 两组患者住院期间均未发生感染,随访期间出现以下并发症,并采取了相应措施。治疗组1例术后脑脊液漏,予以保守治疗治愈。1例L4Ⅱ度滑脱,并出现相应的神经受压症状,行后路椎间植骨融合内固定治疗后好转;对照组1例硬膜囊及神经根周围瘢痕粘连骨化,再次行手术治疗后痊愈。1例术后患侧足背麻木无减轻,腰痛较术前加重,明显影响日常生活,给予理疗及非甾体类抗炎镇痛药后症状减轻。
5.典型病例患者男,59岁,以“腰痛10年,伴双下肢疼痛,麻木1年余”为主诉于2009年3月10日入院。专科检查:颈部活动正常,腰背部棘突压痛(-),双侧腰4、5间隙及椎旁压痛(+),叩击痛(+),放射到右小腿外侧。双膝关节以下皮肤感觉迟钝,以右侧为甚。臀部及大腿后侧皮肤感觉迟钝。会阴部皮肤感觉丧失。左侧胫前肌肌力4级,拇趾背伸肌力4级;腓骨长短肌肌力 4级;股四头肌肌力4级弱;腘绳肌肌力4级弱。右侧胫前肌肌力4级,拇趾背伸肌力4级;腓骨长短肌肌力 4级;股四头肌肌力4级;腘绳肌肌力4级。左下肢直腿抬高试验50°(+),放射到足背部。右下肢直腿抬高试验60°出现右下肢放射疼,双下肢肌张力正常,肛门反射消失。双侧膝反射及跟腱反射消失,提睾反射左侧正常,右侧减弱。四肢病理反射未引出。中医辨病辨证依据:患者系老年男性,肾气不足,筋骨失于濡养,致经络不畅,不通则痛,故有疼痛、活动受限及双下肢感觉迟钝,遇劳则症状加重,结合舌、脉及影像检查资料(术前CR、CT、MRI图片1A～3B),辨证为肾气亏虚。入院后完善各项检查,查无手术禁忌后,择期在全麻下行了保留棘突韧带复合结构椎板切除减压手术治疗,术后给予补肾壮筋汤应用,术后自觉双下肢疼痛较术前明显减轻,两周切口愈合良好拆线,拆线后自觉腰部疼痛明显减轻,小便较术前明显改善,大便正常,术后半年复诊,并作影像检查(术后CT图片4A～4C),诉能行走500米以上距离,双下肢麻木症状消失,鞍区麻木有所减轻,查体见鞍区皮肤感觉减退,双下肢肌力正常,直腿抬高试验阴性,双下肢皮肤感觉正常,双侧膝腱反射存在,跟腱反射未引出。术前ODI指数得分为46分,术后8个月得分为9分,改善率为80%。影像检查资料见(图片1A～4C)。
讨论
自1954年Verbiest首次系统地提出腰椎管狭窄症的概念以来,日益得到人们的重视,并不断的深入研究。腰椎管狭窄症目前大多采用手术治疗,其目的是解除对神经根的压迫,摘除占位性病变,稳定脊柱。理想的腰椎管手术应该具备神经减压彻底,组织损伤小,保持或重建腰椎稳定性三个基本条件[6]。与脊柱颈、胸段相比,较为发达的腰椎棘突及棘上、棘间韧带在腰椎的运动及稳定功能中发挥着重要作用,其作为脊柱后柱的主要组成部分,在弯腰时承担着强大的抗张应力作用,保持腰椎的稳定;同时作为腰背部肌肉及筋膜的附着点,在腰椎后伸及旋转运动中起到增强肌力和保持腰椎稳定的作用。从解剖学上看,腰椎管狭窄主要是矢状径的狭窄,对于腰椎管矢状径的扩大及侧隐窝的处理无疑都需行椎板切除。棘突、棘上及棘间韧带在腰椎后方中线构成韧带复合体,它不是构成腰椎管狭窄的因素,不影响腰椎管矢状径,没有必要手术切除[7]。另外在腰椎过度屈曲时,棘上韧带能承受最大的拉力,保护腰椎的稳定,棘上韧带和棘间韧带又与肌肉互为保护带,因此,保持这些韧带的连续性是很重要的[8]。保留棘突韧带复合结构全椎板切除减压加后外侧植骨融合术保存了部分小关节突、棘突、棘间韧带及棘上韧带等脊柱后柱的主要结构,相对于传统的全椎板切除术增强了腰椎在抗剪切应力、旋转应力及压缩载荷方面的作用,进而维护了腰椎的稳定性,减少了腰椎手术后失败综合征(Failed Back Surgery Syndrom,FBSS)的发生,同时又达到了与传统全椎板切除术同样的减压效果。
研究结果表明:单纯采用手术治疗虽然解除了机械压迫因素,但经过长期、慢性的严重卡压和炎症反应,神经已经发生不同程度的病理改变,包括细胞形态学上的改变、细胞内生化性质的改变以及椎管的内环境发生紊乱,均需要一定时间的恢复,因此,仅靠减压和结构重塑并不能从根本上改善症状,术后通过中医辨病与辨证相结合,分型论治,运用补肾、活血、养血、通络及祛风、散寒、除湿等药物,可以改善椎体内外血液循环,促进静脉回流,改善微循环以消除神经根、马尾、硬膜及硬膜外组织的炎性水肿,阻断炎症介质对软组织进一步损伤,促进炎性介质吸收,并且降低神经根敏感性[9]。本研究采用手术减压与中医辨证治疗相结合,既解除了机械压迫,又能通过药物促使发生病理改变的神经组织恢复正常,二者协同作用,提高了临床症状的改善率。因此,保留棘突韧带椎板切除减压手术配合中药辨证治疗腰椎管狭窄症不失为一种有效的治疗方法之一,值得进一步研究。
参考文献
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