螺旋CT在胃癌诊断中的应用
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【摘要】 目的 探讨螺旋CT对胃癌的诊断价值及对临床选择合理的治疗方案及判定预后的影响。方法对50例经胃镜下活检或手术，有病理证实的胃癌患者，采用低张下水充盈CT检查技术,使胃囊充分扩张,腔壁对比良好，消除胃蠕动造成的伪影及胃壁的假性增厚，扫描范围自膈顶至肾下极，总结分析其CT征象。结果 CT征象为胃壁增厚38例，软组织肿块21例，肿瘤侵犯周围组织及脏器30例，淋巴结肿大23例，远处及种植转移10例，所有病例软组织均有强化。结论 CT可显示胃癌的大小、形态、范围及三维关系，判定有无浸润周围脏器及远处脏器的转移，能为临床诊治提供可靠的依据。
【关键词】 胃癌；电子计算机断层扫描术
文章编号：1003-1383(2010)06-0723-02 中图分类号：R 445.3文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.037
胃癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一，传统的诊断主要依靠钡餐及胃镜的检查，虽然能观察到胃腔内的病变，但无法观察到壁内及壁外生长的肿瘤。更为重要的是胃镜不能了解胃癌对周围组织器官是否侵犯，以及有无其它脏器、淋巴结的转移及种植。随着螺旋CT的普及应用，CT越来越多用于胃肠疾患的检查。我院2007年3月～2009年12月收治胃癌患者50例，现将相关影像学资料总结报道如下。
资料和方法
1.一般资料 本组胃癌患者50例，其中男性33例，女性17例，年龄31～78岁，平均56岁。均做过胃镜或钡餐检查，所有病例均经病理诊断确诊。临床主要表现为中上腹的不适，无规律性的疼痛，伴有恶心、反酸等症状。
2.检查方法 采用低张下水充盈CT检查技术,使胃囊充分扩张,腔壁对比良好,检查前4小时禁食。凡无禁忌证者均于扫描前10分钟肌注山莨菪碱20 mg，使胃处于低张状态，消除胃蠕动造成的伪影及胃壁的假性增厚。随后服温开水800 ml，采用西门子螺旋CT扫描，理想的扫描参数为层厚5 mm，螺距1 mm。患者扫描取常规仰卧体位，并可根据内窥镜和钡餐检查发现不同部位肿瘤而定，扫描范围自膈顶至肾下极。造影剂选优维显300 mgI/ml，注射速率为2.5～3.0 ml/s，用量按1.5 ml/kg体重计算。行平扫+增强3期螺旋CT扫描，肘静脉注射开始后分别于25 s(动脉期)、65 s(实质期)、3.5 min(平衡期)进行3期上腹部扫描。
结果
1.肿瘤部位和病理类型 病理诊断：本组胃癌50例中,腺癌42例,印戒细胞癌6例,鳞癌2例。病变部位于胃窦部20例,胃底贲门部17例，体部12例,全胃癌1例。
2. CT表现
(1)胃壁不同程度增厚：本组38例，以胃窦部、胃底贲门及体部多见，螺旋CT胃体部正常胃壁厚度<0.3 cm，>0.5 cm为异常；胃窦和贲门部正常胃壁厚度< 0.5 cm，>1.0cm为异常。
(2)软组织肿块：本组有21例，肿瘤向腔内外生长形成不规则软组织肿块，表面往往高低不平，其中内外同时生长5例。
(3)肿瘤侵犯邻近结构：中晚期胃癌往往突破浆膜层侵及邻近的组织器官，表现为胃轮廓不清，浆膜面毛糙，胃周脂肪层模糊不清或消失(见图1)。病变区见伸向胃周的不规则条索状或带状高密度影。本组均有突破浆膜面向胃周侵犯，其中侵犯胰腺8例,表现为胃后壁与胰腺间的脂肪层消失，胰腺形态改变。肝脏受侵3例,表现为与肝左叶境界不清,部分融合。
(4)淋巴结转移：胃小弯与腹腔动脉旁淋巴结敏感性较高，其次是胃大弯、幽门上、脾动脉旁等。腹内淋巴结以直径≥10 mm作为阳性标准。本组检出淋巴结肿大23例,多数位于后腹膜及胃小弯侧(见图2)。
(5)远处转移：本组肝转移6例,表现为肝实质内大小不等的类圆形的低密度灶，胰腺转移3例,表现为胰腺的增大或低密度灶，大网膜的转移及腹水1例。
(6)密度及强化方式：CT平扫为软组织密度，增强后动脉期和门静脉期呈明显强化，平衡期则强化消退，其强化程度高于正常的胃壁，病变显示较为清楚(见图3),本组中均有强化,大部分呈均匀强化,少部分可呈团片状或夹心面包样强化。
(7)螺旋CT特别是多排螺旋CT可凭借其多平面成像及良好的空间分辨力，能直接显示肿块的大体病理、组织结构、病变的生长和侵犯范围以及肿块与胃肠道和邻近器官的关系(见图4)，有助于正确分辨病变真正的起源及判断病变的性质。
讨论
目前最可靠的胃癌诊断手段是胃镜检查结合胃黏膜活检,同时在可视病变情况下行病理诊断，定性诊断率高。胃肠道双重对比造影检查对胃癌及病变周围黏膜皱襞细微结构显示也较佳。随着影像诊断技术的发展，CT、MRI、US、PET等检查技术也广泛应用于胃肠道肿瘤的诊断，并取得了良好的效果。螺旋CT在胃癌的诊断及指导临床治疗方面日渐发挥重要的作用。
胃癌患者CT表现胃壁不规则增厚，胃癌从轻度到数厘米的显著增厚，肿块不规则隆起、溃疡，病灶与正常胃壁分界不清。侵及浆膜层时可致浆膜层毛糙、隆起，外缘轮廓多不光整。多数病例较局限，少数呈广泛胃壁增厚，胃腔不规则狭窄。需要注意的是胃肠壁的厚度与胃肠腔的扩张程度关系有关，CT平扫和增强扫描均难以对胃肠壁各层组织结构区作出明确分辨。CT也不易对局限性增厚的胃肠壁作出定性判断，无法显示腔内浅表隆起或凹陷性病变，对早期胃癌肿的发现和诊断作用不大。但有消化道症状，临床上不能确定病变部位，钡餐和内窥镜检查阴性者需作CT检查。CT可发现壁内及向壁外生长的肿瘤，肿块坏死脱落易形成腔内不规则的难治溃疡时，内见对比剂或气体充盈。邻近胃壁不规则增厚，大多数肿块与邻近胃壁分界欠清楚。CT优势还可表现在鉴别胃占位与外来压迫性肿块。胃的占位性病变，尤其是壁内，腔内外同时生长者，或向腔外生长的肿瘤与胃外来病变压迫、推移或侵及胃肠者，胃肠钡剂造影及内窥镜检查不易区别两者。故有学者认为CT对于胃肠道病变的鉴别诊断价值，往往要大于其诊断价值。
胃癌扩散以邻近脏器直接侵犯、血行转移和淋巴结转移为主。最常见转移到肝、肺，其次为肾上腺、肾脏、胰腺和卵巢等。也可以种植方式转移到网膜、系膜和盆腔，出现网膜、系膜的增厚，盆腔内肿块和腹水。CT对于中、晚期癌造成的胃腔内肿块，胃壁浸润增厚和胃外侵犯等病变，可从脂肪间隙消失、接触面形态改变、密度改变来判断。并可用改变体位、多平面重建等来综合判断可否手术。CT还可显示癌肿的浆膜面侵犯情况，一旦浆膜层受侵虽不是手术切除的指征，也可能预示肿瘤已有腹膜腔内扩散的信号。癌肿侵犯周围脏器，特别是重要脏器通常是不宜做手术或预后不良的指标。淋巴的转移可由病灶周围近组淋巴结向远组淋巴结转移，或由胃周浅组淋巴结向深组淋巴结转移，或由深组淋巴结向腹膜后淋巴结转移，少数情况下也存在着跳跃式转移。CT对远处脏器转移灶的发现是有效的，若有远处转移，就要调整治疗方案。后腹膜、胰腺后方、肠系膜根部腹主动脉旁淋巴结肿大相对来说是个无法手术切除的标志。CT在胃癌术前诊断中的价值,对治疗方案的选择及预后评估具有很高的价值,术前做CT检查可对患者作出病变能否进行手术切除的预测，减少不必要的剖腹手术 ......
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