重症中暑患者合并弥散性血管内凝血的临床分析(2)
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2.重症中暑患者发生DIC时合并症发生率的比较 合并DIC的重症中暑患者，发生肝功能异常(以正常肝功能ALT≤45 U/L区分)、横纹肌溶解发生率明显升高。重症中暑患者在发生DIC时肝功能异常发生率为63.6%，而未发生DIC的患者中肝功能异常发生率仅为31.4%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；在发生DIC的患者中，横纹肌溶解发生率高达86.4%，远高于对照组的51.4%(P<0.01)。见表2及表3。
3.重症中暑DIC的发生率及治疗结果 本组22例出现DIC，发生率为38.6%(22/57)，经降温(物理+药物)、解痉、醒脑、抗休克、防治脑水肿、保肝、减少肾损害、保护重要脏器功能、抗感染及防治DIC和MODS等综合治疗后，有4例患者死亡，病死率高达18.2%，而非DIC组病死率仅为2.9%，但两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，整体治疗有效率为91.2%。见表4。
讨论
DIC在重症中暑中发病率高，其机制可能是高热致血管内皮细胞广泛受损，内源性凝血途径激活凝血酶启动凝血过程，继而由于凝血因子的消耗继发出血、休克。在DIC的发病诱因方面，很早以前人们就发现，重症中暑患者发生DIC时常常同时合并有肝功能异常，但肝功能异常和DIC的因果联系并不清楚，近年来关于中暑机制的研究有了新的认识。我们的临床资料也表明，肝损害、DIC和横纹肌溶解症序贯发生，均属于中暑导致的多脏器损伤的一部分。
DIC的四大临床表现是:栓塞、溶血、出血、休克，临床表现为低血压、酸中毒、蛋白尿、低氧等。出血轻者可见皮肤黏膜出血点、瘀斑，严重的甚至会出现胃肠道、呼吸道、泌尿道、大脑等内脏黏膜出血。DIC的治疗中，抗凝治疗仍是主要方法之一，DIC早期以凝血为主，无论DIC前期还是初发高凝期，均应及早给予肝素治疗，现已公认这是最佳抢救时机，在DIC早期应用小剂量肝素，高凝期应用大剂量肝素，本组4例上消化道大出血的患者，给予肝素治疗后，出血均得到有效控制。近年主张用低分子肝素，因其分子量仅为肝素1/3，半衰期长，安全性好，一般早期予低分子肝素5000 U，连用7天，每12小时皮下注射1次，应使APTT达到正常对照的1.5～2.5倍为宜。而高凝期肝素用量因个体差异较大，暂无推荐用量。需要注意的是，低分子肝素主要通过抑制X因子激活而发挥抗凝作用，通常的凝血检查无法监测。现在有学者认为肝素在改善预后方面并不明显，提出使用重组人活化内皮蛋白C[6]，具体使用效果还需大量临床使用后证实。另外治疗上早期可用丹参、低分子右旋糖酐，中晚期应予以输血浆、血小板悬液或冷沉淀。
当然在应用抗凝药、保肝、改善肾功能等治疗的同时，应积极治疗原发疾病，快速降低体温，通常要求1小时内使直肠温度降至38.5℃以下，可采用物理与药物降温、体外与体内降温相结合的降温方法，如急诊输注低温生理盐水可迅速达到降温目标。重症中暑患者多存在重度脱水，常表现心率>150次/min，血细胞压积>45%，血红蛋白>150 g/L，无尿，血容量明显减少，在排除心功能不全的情况下，应予早期快速扩溶，可以1000～1500 ml/h的速度输入体内，最好在前4 h内输入丢失量的1/3～1/5，约3000～5000 ml，在第一个24 h补足丢失的体液。重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性与必要性。
重症中暑病死率较高，即使得到及时治疗，病死率亦高达10%～50%[7]，有文献证明，当重症中暑患者体温大于40.5℃时，患者病死率有明显增加[8]。而主要原因是重症中暑并发症多而严重，特别是合并DIC和休克相互促进形成恶性循环。我们的研究由于例数少没有在统计学上显示病死率的差异性，但进一步扩大观察样本数很有必要。近些年诸如呼吸支持技术血液净化技术广泛应用，以及各种其他脏器支持理念和技术进步显示了治疗MODS的优势。我们发现重症中暑患者合并DIC发病急，多在数小时内发生，出血症状明显而广泛，所以在中暑的诊治当中，应高度重视DIC的早期临床表现和实验室改变。我们的研究发现，重症中暑患者是否发生DIC，与患者病程中出现的最高温度、出现休克的患者有关，提示患者早期出现以上情况应高度重视DIC，早期干预、早期治疗，防止出现DIC或阻止其进展，以提高抢救成功率。且发生DIC时并发肝功能异常、横纹肌溶解的可能性大大增加，这就促使我们在重症中暑患者发生DIC时注意对肝功能、CPK的监测，预防性采取一定的保肝、改善肾功能治疗，包括血液净化治疗减轻横纹肌溶解造成的肾损害及减轻或阻断内源性凝血激活路径，显著改善重症中暑患者的预后。所有并发症的治疗前提必须是早期充分物理降温和药物降温联合应用，否则不可能奏效。
参考文献
[1]陈怀宇，杨 哲，侯之启.超负荷运动导致重症中暑的临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2000，18(16)：367.
[2]茅志成，邬堂春.现代中暑诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2000:161-163.
[3]王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准(经庐山'95全国危重病急救医学学术会讨论通过)[J].中国危重急救医学，1995，7(6)：346-347.
[4]苏 磊.盂繁鲑.横纹肌溶解的病理生理及诊治[J].中华急诊医学杂志，2007，16(11)：1231-1232.
[5]Glazer JL.Management of heat stroke and heat exhaustion[J] ......
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