脑脊液置换与鞘内注药治疗蛛网膜下腔出血疗效分析
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【摘要】 目的 探讨脑脊液置换联合鞘内注药对蛛网膜下腔出血(SAH)的治疗价值。方法 将收治的95例SAH患者随机分为两组，对照组(46例)给予内科综合疗法，观察组(49例)在内科综合治疗基础上加腰穿脑脊液置换联合鞘内注药治疗，对两组患者临床疗效、症状体征及并发症等作对照分析。结果 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05),头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间及脑脊液恢复正常时间明显少于对照组(P<0.01),观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 脑脊液置换联合鞘内注入地塞米松在治疗蛛网膜下腔出血方面具有明显优势，值得临床推广应用。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；脑脊液置换；鞘内注药
文章编号：1003-1383(2011)04-0428-02 中图分类号：R 697+.42 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.011
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是神经内科常见的危重脑血管病，其主要并发症为迟发性脑血管痉挛(DCVS)，发生率高，与灾难性首次出血和再出血共同构成SAH患者致死、致残的主要原因，应对SAH进行及时、有效的治疗，以降低病死率及提高预后。本研究通过比较脑脊液置换联合鞘内给药和常规治疗的疗效，发现前者效果较满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择2003年2月至2010年5月我院收治的SAH患者95例，参照中华医学会第四届脑血管病会议制定的蛛网膜下腔出血的诊断标准[1]，并经头颅CT或腰穿证实，同时排除合并严重心血管疾病、肝肾损害、严重感染等疾病及有腰椎穿刺禁忌证者。将患者随机分为两组，观察组49例，男30例，女19例，年龄22～71岁，平均(51.4±2.8)岁；对照组46例，男28例，女18例，年龄26～73岁，平均(52.7±3.9)岁。两组病例在年龄、性别、病程、出血部位、出血量及病情等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.治疗方法 对照组入院后给予常规疗法，如绝对卧床休息，保持二便通畅，镇静止痛，控制血压血糖，止血，维持水电解质平衡，20%甘露醇静注脱水降颅压，钙离子拮抗剂尼莫地平预防脑血管痉挛，抗纤溶药EACA防止再出血等内科治疗综合措施。观察组在对照组治疗的基础上，加腰穿脑脊液置换联合鞘内注射药物治疗。术前给予20%甘露醇125～250 ml快速静滴进行脱水，常规腰穿后测量脑脊液压力，根据压力情况采用减量或等量置换法，缓慢放出脑脊液，再注入等量或者少量生理盐水，控制滴速，根据脑脊液颜色和出血量决定置换间隔时间。反复置换直至脑脊液变为淡黄色或基本清亮后停止置换。最后一次置换改为注入地塞米松5 mg+等量生理盐水，术终复查颅内压使之较术前降低10～30 mmH2O为宜。每间隔1～2 d置换1次，一般病例置换3～4次，术中术后均严密观察病人血压、呼吸、瞳孔及神志变化等。纪录患者头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间、CSF恢复正常时间，以及脑血管痉挛、脑积水及再出血等并发症的发生情况。
3.疗效评价 治愈：头痛症状完全缓解、脑膜刺激征消失，脑脊液恢复正常，无脑血管痉挛、再出血及脑积水等后遗症；好转：头痛明显减轻，脑膜刺激征有所改善，脑脊液基本恢复正常，可生活自理；无效：头痛、脑膜刺激征等无变化或恶化；死亡。以治愈+好转合计为总有效。
4.统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组临床疗效的比较 观察组49例中治愈25例(51.0%)，好转20例(40.8%)，无效3例(6.1%)，死亡1例(2.0%)，总有效率为91.8%；对照组46例中治愈16例(34.8%)，好转18例(39.1%)，无效9例(19.6%)，死亡3例(6.5%)，总有效率为73.9%。两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=5.442，P<0.05)，观察组总有效率高于对照组。
2.两组主要症状、体征恢复情况比较 观察组在头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间及CSF恢复正常时间等与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，观察组上述时间明显短于对照组。见表1。
3.两组患者并发症情况 观察组49例中，发生脑血管痉挛3例，再出血2例，脑积水1例，并发症发生率为12.2%；对照组发生脑血管痉挛13例，再出血5例，脑积水6例，发生率为52.2%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=17.507，P<0.01)。
讨论
SAH主要病因为脑动脉瘤及动静脉血管畸形破裂，血液快速进入蛛网膜下腔，造成该部位压力及生物学改变；血液成分进入后可发生一系列变化，其分解产物对脑血管及脑细胞造成序列病理作用，对脑脊液内部环境产生严重影响，引起脑血管痉挛、脑积水及再出血等严重并发症；其颅内高压效应可导致患者头痛、恶心、颈部抵抗、意识障碍甚至脑疝，极大威胁患者的生命。SAH后并发症是导致患者致死、致残的重要原因，其中又以迟发性脑血管痉挛(DCVS)为主(占30%～60%),及时有效防治并发症的发生是影响SAH患者治疗预后的重要因素之一。蛛网膜下腔中血凝块大小、位置及其与血管接触时间和程度与脑血管痉挛的发生密切相关，而脑动脉周围血凝块分解代谢产物对脑血管痉挛的发生也起促进作用[2],及时、安全地将凝血块和脑脊液中的缩血管因素取出能有效预防及治疗DCVS。动物实验表明48h内彻底清除积血可防止脑血管痉挛的发生，超过48h则脑血管痉挛发生率明显增高[3]。
脑脊液置换可及时将蛛网膜下腔内血性脑脊液置换出来，迅速降低颅内压及改善微循环，同时清除血小板、红细胞等分解产物如5-羟色胺、前列腺素、氧合血红蛋白等，减少血管活性物质对软脑膜的刺激作用，迅速缓解头痛症状，并有效改善脑血管痉挛症状，还可抑制氧自由基，减轻粘连及脑水肿。脑脊液置换联合地塞米松鞘内注入，可充分发挥激素的抗炎、免疫抑制及稳定溶酶体作用，从而稳定细胞膜、减轻纤维素的渗出及血液成分刺激引起生物化学炎性反应，防止蛛网膜颗粒及脑室孔的粘连。谭玉明等[4]采用用脑脊液置换术联合鞘内注射地塞米松治疗75例SAH患者，结果头痛缓解时间明显缩短，总有效率显著增高；白院生等[5]用不等量脑脊液置换加鞘内注入地塞米松的方法治疗SAH，也取得良好效果，86例患者中治愈46例，好转31例，死亡4例。本研究通过对比分析发现，49例观察组总有效率及头痛消失时间、脑膜刺激征消失时间和脑脊液恢复正常时间等方面与对照组比较均具有明显优势，并发症也明显减少，与鄢莉等人[6]报道结果一致。因此认为，脑脊液置换联合鞘内注入地塞米松在治疗蛛网膜下腔出血疗效满意，值得临床推广应用。
参考文献
[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,29(6)：379-381.
[2]Serecombe R,Dinh YR,Gomis P ......
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