围产期前置胎盘的B超追踪价值
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【摘要】 目的 探讨孕早、中、晚期前置胎盘的超声诊断追踪价值。方法 对36例孕妇的胎盘前置状态分别经腹超声(TAS)和经会阴超声(TPS)检查进行定位产前追踪，并与产后临床诊断进行比较。结果 经TPS追踪评价前置胎盘符合率为88.9%，经TAS为61.1%。比较差异有统计学意义(P<0.01),经会阴检查的临床符合率高于经腹部。结论 TAS和TPS联合检查追踪孕期前置胎盘预测胎盘前置状态简便易行，但TPS优于TAS，两者结合具有重要临床应用价值。
【关键词】 前置胎盘；超声追踪
文章编号：1003-1383(2011)04-0446-03 中图分类号：R 714.15 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.021
前置胎盘是围产期孕妇晚期出血的主要原因之一，如处理不当可危及母婴生命安全，是严重晚期妊娠并发症。B超检查是产前检查中的重要手段，对及时作出前置胎盘产前预测和追踪评估对临床处理方案的选择具有重要的意义。本文对36例前置胎盘的B超追踪观察进行回顾性分析研究，以便提高围产期保健水平，降低剖宫产率。
资料与方法
1.一般资料 收集门诊及住院患者行产前常规超声检查1837例，其中孕早、中期临床可疑为前置胎盘孕妇36例，占1.96%，年龄20～40岁，平均年龄27.6岁，孕龄18～40 W，孕1次为17例，孕2次以上为19例，有阴道流血27例，占75%，所有病例均追踪到分娩后。
2.方法 使用ALOKAssc-370、ALOKA-4000型超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，36例孕妇中，第1次B超在孕18～24周，平均20周。孕妇仰卧位或侧卧位，适度充盈膀胱后经腹部超声检查观察胎儿情况及胎盘下缘与宫颈内口，然后排空膀胱取截石位，保护膜覆盖探头，又经会阴再次观察胎盘下缘与宫颈内口的关系，每隔1个月来院复查一次，整个孕期B超检查2～4次，平均3次。经腹和经阴道两种方法对前置胎盘检出情况以阳性代表符合产后临床诊断，阴性代表不符合，可忽略胎盘前置分型的状态。
3.前置胎盘诊断分型[1] ①中央性前置胎盘(对称型胎盘前置)：胎盘中心位于宫颈内口处，前后壁或左右壁对称分布，均为胎盘中央型前置。②不对称型胎盘前置：胎盘以某一例侧壁为主，边缘延伸至宫颈内口处，包括各型的胎盘前置。
4.统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.各型胎盘前置状态的超声符合率及阴道出血情况 对称型前置6例(见封四图1、2)，不对称型前置30例(后壁12例，前壁15例，侧壁3例)，阴道出血及B超追踪情况如表1,可见对称型胎盘前置均持续到足月时，其TAS、TPS诊断符合率均为100%，而不对称型胎盘前置阳性率只有16.7%，其孕早、中期胎盘前置状态的孕妇可持续到妊娠足月，故此类型的TAS诊断符合率为16.7%(5/30)、TPS诊断符合率为83.3%(25/30)。
2.两种超声检查方法比较 可忽略胎盘前置分型前提下，TPS预测的临床符合率为88.9%，TAS为61.1%，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)，TPS符合率高于TAS。见表2。
讨论
前置胎盘即胎盘部分或全部掩盖子宫颈内口者[1]。前置胎盘的发病率为0.83%～1.8%[2]，而前置胎盘状态发生植入可达10.3%[3]，为常见的晚期妊娠阴道出血疾病之一。超声检查前置胎盘是一种高效的手段，其准确率很高。但是如果超声检查在孕20周前，前置胎盘的发现率高达20%甚至70%，而在足月时检查，则胎盘前置发生率仅为0.5%，这种现象为“胎盘迁移”所致，因此早期前置胎盘的误诊率可达5%～7%，特别假阳性率高，多发生于早孕或中孕时。假阴性率虽低于2%，但若漏诊，可造成母婴的不幸。本资料与上述文献报道基本相符。
超声是目前胎盘定位的首选方法，传统的经腹超声前置胎盘思维局限，切面单一，对前壁胎盘下缘位置的判断较容易，但当胎盘位于后壁及侧壁时胎盘下缘往往显示不清。经会阴的超声检查可显示宫颈及子宫体下段尤其是接近子宫内口显示较为理想。通过腹部和会阴联合超声检查可清晰显示孕早中晚期出血患者胎儿情况及胎盘情况，无需充盈膀胱的会阴联合超声检查，除可显示胎儿外，还可清晰地显示子宫下段、宫颈、阴道、尿道、膀胱、直肠壁。当腹部超声探测宫颈和子宫下段的位置和方向因各种原因难以确定时，经会阴探查可避免干扰因素而准确测定。有报道[4]前置胎盘经腹超声诊断符合率为77.4%，经会阴超声诊断符合率为90.3%。本组36例共计114次检查，两种诊断方法的临床符合率分别为61.1%、88.9%，比较差异有统计学意义(P<0.01),经会阴检查敏感性高于经腹部,与文献报道一致。
低置胎盘的诊断为足月时胎盘边缘距离宫颈内口4 cm以内，而胎盘边缘距宫颈内口7 cm以内的标准太宽。但临床经验中，为慎重起见笔者仍以发现晚孕时胎盘下缘距宫颈内口小于7 cm时即报告低置胎盘，大于7 cm时则没有必要报告胎盘下缘位置，认为是可行的方法。妊娠早、中期胎盘位置可以较低，随着子宫下段的变化拉长，胎盘位置移向高处，只有5%的中期胎盘前置到妊娠末期成为前置胎盘，因此孕早中期为对称型胎盘前置者，须告戒孕妇各种注意事项，提醒临床医生胎盘前置状态将持续到妊娠晚期，而不对称型前置胎盘只有5%~10%可在妊晚期仍为前置胎盘，故孕妇不必惊慌，要有良好心理状态。同时超声检查是在胎儿未娩出之前的宫腔内检查，羊水占据其中，剖宫产时，胎儿取出，羊水吸净，子宫体积缩小，子宫下段回缩，临床上显示的胎盘下缘距离宫口间距会缩小。本资料有2例早中孕时为低置胎盘，而晚孕时为对称型前置胎盘。因此，对于低置胎盘时应复查B超2~3次，以免漏诊。检查胎盘前置时，应注意膀胱充盈程度而判断，如膀胱过度充盈时，可将胎盘下段部分向下牵拉，造成前置胎盘的假象，尤其在中期妊娠容易见到，另外子宫局部收缩或子宫肌瘤或羊膜腔外血块，均可误认为前置胎盘，因此在孕30周前不宜轻易作出前置胎盘的诊断[2]。由于妊娠末期胎盘增长速度低于子宫体增长速度，故对中期怀疑前置胎盘者，必须在妊32周左右重新复查胎盘位置再进行确诊[6]。当子宫后壁前置胎盘时，由于胎体或胎头阻挡，诊断较困难，可应用cracial三角来识别胎盘下缘的位置。
据报道[5]经腹超声预测前置胎盘的正确率为67.8%。经阴道超声显像诊断前置胎盘则有可能导致出血的危险。有作者[6]认为经会阴超声(TPS)对孕晚期前置胎盘的诊断优于经腹部超声(TAS)，经TPS的敏感性达96%，优于TAS的78%。本文研究结果与文献报道一致。因此，笔者认为经腹和经会阴联合超声检查前置胎盘仍然是值得应用的方法，因为经腹超声虽也能显示宫颈，但在妊娠晚期由于胎儿先露部位引起声衰减，使宫颈内口显示不尽如意，而且膀胱充盈程度对判断后壁胎盘下缘与宫颈内口的关系比较困难，容易造成漏诊和误诊。但经会阴超声显示范围局限，探查深度只能达到近宫颈内口处子宫下段 ......
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