腰硬联合麻醉下剖宫产低血压的原因分析和护理
【关键词】 剖宫产；低血压；护理
文章编号：1003-1383(2011)04-0538-03 中图分类号：R 473.6 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.067
腰硬联合麻醉是一种新式的麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快，用药量小，阻滞完善并可用于术后止痛，能迅速缓解产妇宫缩疼痛，及早手术解决胎儿宫内窘迫的状况[1]，但是腰硬联合麻醉所致的低血压发生率高，处理不当时对母婴安全不利。本文主要观察腰硬联合麻醉下行剖宫产发生低血压的相关因素及护理措施，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择我院2010年1月～12月419例剖宫产产妇进行观察，产妇年龄21～40岁，孕期37～42周，手术指征为胎儿宫内窘迫160例，胎盘早剥17例，前置胎盘25例，双胎32例，疤痕子宫78例，臀先露76例，社会因素31例。
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2.麻醉方法及手术过程 产妇入室后常规吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸以及心电图，选择上肢血管，使用静脉留置针建立静脉通路，快速输入乳酸林格液500 ml和琥珀酰明胶500 ml，巡回护士协助患者左侧卧位，下肢及头颈屈曲，脊柱突出，暴露腰脊部，麻醉师常规消毒铺巾，选择L2～3作为穿刺点，确认穿刺成功后注入腰麻药液(0.75%布比卡因1.2 ml)，然后置入硬膜外导管3～5 cm，协助产妇取仰卧位，根据麻醉平面按需要追加麻醉药(2%利多卡因)，监测血压、心率和血氧饱和度的变化，手术医生常规皮肤消毒铺无菌巾，取横切口切开皮肤，钝性逐层分离，暴露子宫切开至胎儿娩出和胎盘剥离，缝合子宫，检查腹腔无出血，清点器械等用物，关闭腹腔。
结果
419例剖宫产中，有87例出现不同程度的低血压现象，表现为烦躁、面色苍白、头晕、恶心、呕吐、出冷汗、打哈欠、血压下降等，血压平均下降达基础压的30%，经及时治疗，对症处理和护理后症状迅速缓解，血压平稳，手术顺利，母婴平安。
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低血压的原因
1.麻醉平面 腰硬联合麻醉(CSEA)是一种起效迅速，效果确实的麻醉方法，但CSEA后由于快速及较大范围神经阻滞，引起受阻滞部位动静脉迅速扩张血液重新分布，导致血容量不足，血压迅速下降[2]，从而导致低血压。
2.体位(仰卧位低血压综合征)主要是腰硬联合麻阻滞后，腹璧肌肉松弛，平卧后增大的子宫压向脊柱，进而压迫下腔静脉，甚至可以阻断下腔静脉[3]，导致下肢静脉回心血量突然减少，心搏量减少，从而引起血压下降的一系列临床症状。
3.孕妇自身原因 疤痕子宫可因疤痕粘连而延长手术时间，导致胎儿不能及时娩出；妊娠期高血压导致小动脉痉挛致管腔狭窄，周围阻力增大，血容量相对不足；双胎、巨大儿、羊水过多的产妇其腹腔压力增大明显，盆腔和下腔静脉血液回流受压严重等。以上因素均可导致低血压。
4.血容量不足 术中出血量多可导致血容量不足，而剖宫产术中出血的原因很多，比较常见的有胎盘粘连或植入，宫缩乏力、子宫切口撕裂等；术前禁食后输液量不足也可引起血容量不足。上述因素均可引起低血压。
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护理措施1.术前护理 ①物品准备：备齐手术所需的器械和物品，协助麻醉师准备氧气、麻醉机、全麻包、急救药品和复苏器材，吸痰器等，防止发生意外而延误抢救时机。②心理护理：认真做好手术前的准备工作，择期剖宫产应做好术前访视，主动与孕妇交谈，了解孕妇的一般情况，告知术前禁食禁水的重要性，介绍手术室的环境、手术方法和麻醉方式，消除产妇紧张、焦虑情绪；急诊剖宫产多数是因产程不顺或胎儿宫内窘迫而采取治疗措施，产妇因子宫收缩而疼痛难忍，且对手术没有思想准备，产生恐惧心理，导致精神高度紧张，在接患者的过程中应耐心安慰、鼓励患者，阵痛时嘱其深呼吸不可用力，给予心理疏导，减轻患者的紧张、恐惧心理，以积极的心态应对麻醉和手术；良好的情绪有利于麻醉手术的顺利实施[4]。③麻醉护理：患者进入手术室后，建立静脉通路输注晶体和胶体液共1000 ml进行扩容，以维持有效的循环和血容量。有文献报道[5]腰硬联合麻醉对产妇的循环系统影响较大，麻醉前应开放静脉通道输入晶体液，并备好升压药，可有效预防低血压的发生；与麻醉师核对麻醉药品，协助麻醉师摆置麻醉体位，巡回护士协助产妇保持良好体位，并保护好患者，使其紧张的情绪得到放松，严禁其身体扭动、伸腿，防止穿刺部位移位而影响穿刺的成功率，麻醉生效后嘱患者平卧，摆好手术体位，并密切观察血压、心率和血氧饱和度的变化。
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2.仰卧位低血压综合征的护理 严密观察产妇的一般情况，监测血压、血氧的变化，当心电监护仪发出报警声，或患者出现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、打哈欠等低血压先兆症状时，立即双手抬高产妇腹部，或调整手术床左倾15°～20°，或将子宫推向左侧，吸氧或面罩给氧，加快输液，遵医嘱给予麻黄素10～20 mg静脉注入，血压恢复正常后，器械护士协助手术医生尽快剖腹进入子宫取出胎儿，解除压迫症状，改善静脉回流。同时要约束好患者，防止坠床；有呕吐时嘱患者头偏向一侧并垫好布单，可防止误吸和便于清理呕吐物。
3.术中护理 保持室内环境安静，夏天室温控制在20～22℃，冬天24～26℃，湿度为50%～60%，巡回护士守护在患者旁边，安抚患者情绪，术中牵拉或按压子宫而引起不适和疼痛时，指导产妇作深呼吸-放松，跟随节奏配合手术，胎儿娩出后及时遵医嘱使用缩宫素50 u(宫体注射20 u,静脉虹吸10 u,静脉滴注20 u)，以利于增强子宫的收缩力，防止因宫缩乏力而引起产后大出血，并根据宫缩的强弱来调节缩宫素的滴速，及时告知产妇婴儿性别和出生时间，尽快抱新生儿与母亲进行脸贴脸早接触，适当夸赞新生儿外貌，以分散和转移产妇对手术应激的注意力，防止因腹压突降而引起低血压。手术结束后为产妇擦干净腹部血迹，穿好衣服保暖。
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4.术后护理 护送手术患者回病房，与病房护士进行交接班，包括麻醉方式、术中情况、血压变化、所用药物及麻醉后的注意事项，定期回病房进行回访，听取产妇的意见，指导母乳喂养，鼓励产妇早期下床活动，有利于子宫复原和恢复肠蠕动，促进切口的愈合，防止肠粘连。
剖宫产术中出现低血压一直是麻醉手术中关注的问题，特别是近年来腰硬联合麻在剖宫产术中的广泛应用，发生低血压的问题更为突出，对麻醉手术期间的低血压现象，必须有足够的认识，才能采取积极有效的防护措施，实践证明，只要加强监测，积极扩容预防，及时对症处理，密切的配合和护理，麻醉手术中发生的低血压是可以纠正和避免的。
参考文献
[1]邓晓勤，陈江辉.腰-硬联合麻醉下剖宫产手术低血压原因分析[J].医学信息，2010，5:1106-1107.
[2]叶 露，王凯文，陈慧琦.腰硬联合麻醉下剖宫产手术低血压的预防比较[J].中国实用医药，2010，5(3)：50-52.
[3]薛桂清，孙桂霞.剖宫产术硬膜外阻滞后仰卧位低血压综合征10例临床研究[J].中国当代医药，2010,17(14)：167-170.
[4]陈红彬.术前护理干预对剖宫产产妇麻醉认知的影响[J].中国医学创新，2010,7(14)：122-123.
[5]邵雪琴.剖宫产麻醉论析[J].四川医学，2010,31(5)：688-690.
(收稿日期：2011-04-18 修回日期：2011-06-23)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(许其莲)
文章编号：1003-1383(2011)04-0538-03 中图分类号：R 473.6 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.067
腰硬联合麻醉是一种新式的麻醉方法，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，起效快，用药量小，阻滞完善并可用于术后止痛，能迅速缓解产妇宫缩疼痛，及早手术解决胎儿宫内窘迫的状况[1]，但是腰硬联合麻醉所致的低血压发生率高，处理不当时对母婴安全不利。本文主要观察腰硬联合麻醉下行剖宫产发生低血压的相关因素及护理措施，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 选择我院2010年1月～12月419例剖宫产产妇进行观察，产妇年龄21～40岁，孕期37～42周，手术指征为胎儿宫内窘迫160例，胎盘早剥17例，前置胎盘25例，双胎32例，疤痕子宫78例，臀先露76例，社会因素31例。
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2.麻醉方法及手术过程 产妇入室后常规吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸以及心电图，选择上肢血管，使用静脉留置针建立静脉通路，快速输入乳酸林格液500 ml和琥珀酰明胶500 ml，巡回护士协助患者左侧卧位，下肢及头颈屈曲，脊柱突出，暴露腰脊部，麻醉师常规消毒铺巾，选择L2～3作为穿刺点，确认穿刺成功后注入腰麻药液(0.75%布比卡因1.2 ml)，然后置入硬膜外导管3～5 cm，协助产妇取仰卧位，根据麻醉平面按需要追加麻醉药(2%利多卡因)，监测血压、心率和血氧饱和度的变化，手术医生常规皮肤消毒铺无菌巾，取横切口切开皮肤，钝性逐层分离，暴露子宫切开至胎儿娩出和胎盘剥离，缝合子宫，检查腹腔无出血，清点器械等用物，关闭腹腔。
结果
419例剖宫产中，有87例出现不同程度的低血压现象，表现为烦躁、面色苍白、头晕、恶心、呕吐、出冷汗、打哈欠、血压下降等，血压平均下降达基础压的30%，经及时治疗，对症处理和护理后症状迅速缓解，血压平稳，手术顺利，母婴平安。
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低血压的原因
1.麻醉平面 腰硬联合麻醉(CSEA)是一种起效迅速，效果确实的麻醉方法，但CSEA后由于快速及较大范围神经阻滞，引起受阻滞部位动静脉迅速扩张血液重新分布，导致血容量不足，血压迅速下降[2]，从而导致低血压。
2.体位(仰卧位低血压综合征)主要是腰硬联合麻阻滞后，腹璧肌肉松弛，平卧后增大的子宫压向脊柱，进而压迫下腔静脉，甚至可以阻断下腔静脉[3]，导致下肢静脉回心血量突然减少，心搏量减少，从而引起血压下降的一系列临床症状。
3.孕妇自身原因 疤痕子宫可因疤痕粘连而延长手术时间，导致胎儿不能及时娩出；妊娠期高血压导致小动脉痉挛致管腔狭窄，周围阻力增大，血容量相对不足；双胎、巨大儿、羊水过多的产妇其腹腔压力增大明显，盆腔和下腔静脉血液回流受压严重等。以上因素均可导致低血压。
4.血容量不足 术中出血量多可导致血容量不足，而剖宫产术中出血的原因很多，比较常见的有胎盘粘连或植入，宫缩乏力、子宫切口撕裂等；术前禁食后输液量不足也可引起血容量不足。上述因素均可引起低血压。
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护理措施1.术前护理 ①物品准备：备齐手术所需的器械和物品，协助麻醉师准备氧气、麻醉机、全麻包、急救药品和复苏器材，吸痰器等，防止发生意外而延误抢救时机。②心理护理：认真做好手术前的准备工作，择期剖宫产应做好术前访视，主动与孕妇交谈，了解孕妇的一般情况，告知术前禁食禁水的重要性，介绍手术室的环境、手术方法和麻醉方式，消除产妇紧张、焦虑情绪；急诊剖宫产多数是因产程不顺或胎儿宫内窘迫而采取治疗措施，产妇因子宫收缩而疼痛难忍，且对手术没有思想准备，产生恐惧心理，导致精神高度紧张，在接患者的过程中应耐心安慰、鼓励患者，阵痛时嘱其深呼吸不可用力，给予心理疏导，减轻患者的紧张、恐惧心理，以积极的心态应对麻醉和手术；良好的情绪有利于麻醉手术的顺利实施[4]。③麻醉护理：患者进入手术室后，建立静脉通路输注晶体和胶体液共1000 ml进行扩容，以维持有效的循环和血容量。有文献报道[5]腰硬联合麻醉对产妇的循环系统影响较大，麻醉前应开放静脉通道输入晶体液，并备好升压药，可有效预防低血压的发生；与麻醉师核对麻醉药品，协助麻醉师摆置麻醉体位，巡回护士协助产妇保持良好体位，并保护好患者，使其紧张的情绪得到放松，严禁其身体扭动、伸腿，防止穿刺部位移位而影响穿刺的成功率，麻醉生效后嘱患者平卧，摆好手术体位，并密切观察血压、心率和血氧饱和度的变化。
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2.仰卧位低血压综合征的护理 严密观察产妇的一般情况，监测血压、血氧的变化，当心电监护仪发出报警声，或患者出现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、打哈欠等低血压先兆症状时，立即双手抬高产妇腹部，或调整手术床左倾15°～20°，或将子宫推向左侧，吸氧或面罩给氧，加快输液，遵医嘱给予麻黄素10～20 mg静脉注入，血压恢复正常后，器械护士协助手术医生尽快剖腹进入子宫取出胎儿，解除压迫症状，改善静脉回流。同时要约束好患者，防止坠床；有呕吐时嘱患者头偏向一侧并垫好布单，可防止误吸和便于清理呕吐物。
3.术中护理 保持室内环境安静，夏天室温控制在20～22℃，冬天24～26℃，湿度为50%～60%，巡回护士守护在患者旁边，安抚患者情绪，术中牵拉或按压子宫而引起不适和疼痛时，指导产妇作深呼吸-放松，跟随节奏配合手术，胎儿娩出后及时遵医嘱使用缩宫素50 u(宫体注射20 u,静脉虹吸10 u,静脉滴注20 u)，以利于增强子宫的收缩力，防止因宫缩乏力而引起产后大出血，并根据宫缩的强弱来调节缩宫素的滴速，及时告知产妇婴儿性别和出生时间，尽快抱新生儿与母亲进行脸贴脸早接触，适当夸赞新生儿外貌，以分散和转移产妇对手术应激的注意力，防止因腹压突降而引起低血压。手术结束后为产妇擦干净腹部血迹，穿好衣服保暖。
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4.术后护理 护送手术患者回病房，与病房护士进行交接班，包括麻醉方式、术中情况、血压变化、所用药物及麻醉后的注意事项，定期回病房进行回访，听取产妇的意见，指导母乳喂养，鼓励产妇早期下床活动，有利于子宫复原和恢复肠蠕动，促进切口的愈合，防止肠粘连。
剖宫产术中出现低血压一直是麻醉手术中关注的问题，特别是近年来腰硬联合麻在剖宫产术中的广泛应用，发生低血压的问题更为突出，对麻醉手术期间的低血压现象，必须有足够的认识，才能采取积极有效的防护措施，实践证明，只要加强监测，积极扩容预防，及时对症处理，密切的配合和护理，麻醉手术中发生的低血压是可以纠正和避免的。
参考文献
[1]邓晓勤，陈江辉.腰-硬联合麻醉下剖宫产手术低血压原因分析[J].医学信息，2010，5:1106-1107.
[2]叶 露，王凯文，陈慧琦.腰硬联合麻醉下剖宫产手术低血压的预防比较[J].中国实用医药，2010，5(3)：50-52.
[3]薛桂清，孙桂霞.剖宫产术硬膜外阻滞后仰卧位低血压综合征10例临床研究[J].中国当代医药，2010,17(14)：167-170.
[4]陈红彬.术前护理干预对剖宫产产妇麻醉认知的影响[J].中国医学创新，2010,7(14)：122-123.
[5]邵雪琴.剖宫产麻醉论析[J].四川医学，2010,31(5)：688-690.
(收稿日期：2011-04-18 修回日期：2011-06-23)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(许其莲)