臭氧治疗膝关节创伤性滑膜炎的临床研究(2)
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3.治疗方法
(1)臭氧治疗组：关节腔内注射臭氧，常规消毒、铺巾，可采用髌上内侧或外侧及髌下内侧或外侧4种入路，膝关节伸直进行穿刺，针尖与额面平行，斜向髌骨与股骨关节面的间隙穿刺。髌下入路在膝关节屈曲90°位进行穿刺，针尖向中上倾斜穿刺进入关节腔。抽吸无回血，抽尽关节液，注入40%臭氧20 ml；每周2次，4次为1个疗程，共2个疗程。拔针加盖无菌纱布包扎，患肢制动5～7 d，第2天嘱患者进行股四头肌收缩锻炼，以不疲劳为度。
(2)玻璃酸钠组：采用注射玻璃酸钠100 mg，加地塞米松5 mg，每周2次，4次为1个疗程，共2个疗程。两组在治疗期间按下列方法配合功能锻炼：①端提运膝法：取仰卧位，将患肢膝关节屈曲至伸膝位，并逐渐抬高而后再将膝关节屈曲，反复进行功能锻炼，主动锻炼和被动治疗相结合，同时加强股四头肌锻炼，以增强股四头肌肌力，防止肌肉萎缩。②和膝摇提法：取站立半屈膝位，双手环抱膝关节，腰臂部微向前屈，分别按顺时针方向摇摆数圈，后按逆时针方向摇摆，使髌骨环形运动以滑利关节，然后将小腿用力向后蹬，将膝关节伸直，反复锻炼，以不疲劳为益。
(3)观察项目：①近期疗效: 观察采用轻重程度计分法，主要以肿胀、疼痛、局部压痛、关节屈伸受限程度改善情况，连续记录2个疗程。②远期疗效：治疗结束3个月随访，观察不良反应及后遗症或继发的症状(关节内继发感染、粘连、患部肌肉萎缩、韧带松驰、骨质疏松等)。
4.疗效标准
(1)疗效评定标准：①治愈：疼痛，肿胀消失，关节活动正常，浮髌试验及积液诱发试验为阴性，肌力正常，随访2个月无复发。②显效：疼痛、肿胀，基本消失，关节活动接近正常(n≥70%)，浮髌试验及积液诱发实验阴性，肌力正常。③有效：疼痛、肿胀缓解，尚有轻度肿胀，关节活动受限范围在正常值一半以下(n≥30%)。④无效：与治疗前比较变化不明显，仍有疼痛、积液，关节活动明显受限(n<30%)。
(2)症状、体征评分标准：观察膝关节肿胀、疼痛及功能障碍恢复情况。主要症状、体征计分标准：根据轻重程度不同分轻(+)、中(++)、重(+++)和极重(++++)4级计分，1个“+”计1分，症状消失计0分。
5.统计学处理 数据处理采用SPSS13.0统计软件进行。计数资料用百分率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(-±s )表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者近期疗效比较 臭氧治疗组156例：治愈45例(28.85%)，显效75例(48.08%)，有效23例(14.74%)，无效13例(8.33%)，总有效率为91.67%；玻璃酸钠组152例：治愈19例(12.50%)，显效21例(13.82%)，有效80例(59.21%)，无效32例(21.05%)，总有效率为78.95%。两组总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=9.984，P<0.01)，两组治愈率及显效率比较，差异也有统计学意义(χ2值分别为12.496和42.122，P<0.01)。
2.两组患者症状改善比较 治疗前，两组患者局部肿胀、局部疼痛及膝部活动受限积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个疗程后，两组上述指标比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
3.两组患者止痛及肿胀消退效果比较 两组患者止痛效果及肿胀消退情况比较，差异有统计学意义(χ2值均等于11.245，P<0.01)。见表2、表3。
4.远期疗效比较 总的并发症及后遗症发生率臭氧治疗组为7.05%(11/156)，玻璃酸钠组为17.10%(26/152)，两组比较，χ2=7.362，P<0.01，臭氧治疗组并发症及后遗症发生率明显少于玻璃酸钠组。见表4。
5.典型病例患者，段xx，女，73岁，以左膝疼痛1年加重2周就诊。现病史：左膝疼痛，平路行走困难，上下楼时需手扶楼梯扶手，下蹲时疼痛加重，起立时需单手扶膝，卧位、坐位时亦疼痛，行走时疼痛加重。专科情况：左膝肿胀、触痛，膝关节伸屈疼痛加重。影像学MRI检查：左膝关节滑膜肿胀，关节积液(见封四图1)。西医诊断：左膝关节骨关节炎。治疗经过：首先将关节积液抽出再用浓度为40%的臭氧20 ml注入关节腔内，每周2次，共4次。经过治疗患者疼痛完全消失，上下楼及下蹲疼痛完全消失，MRI检查膝关节滑膜肿胀消退，髌上囊积液消除(见封四图2)。
讨论
膝关节创伤性滑膜炎是指膝关节损伤后引起的无菌性炎症反应。临床上主要表现为: 膝关节肿胀、疼痛、乏力、关节腔积液并有明显膝关节屈伸活动阻碍。其发病原因多为外来暴力的打击、扭转、磨损、关节附近组织受损，损伤或刺激滑膜，使之充血水肿，渗出滑液增加。淤血或渗出液充满关节腔可增高关节内压，积液日久，纤维素沉着，导致组织粘连，影响关节活动[1]。本组资料显示，臭氧治疗组治疗2个疗程后，局部肿胀、疼痛及膝部活动受限积分与玻璃酸钠组比较，差异有统计学意义，疼痛止痛及消肿时间也较玻璃酸钠组缩短。究其作用机理，认为作用臭氧是一种强氧化剂，能迅速氧化蛋白多糖，使突出的肌腱回缩，肌腱压迫得到缓解；臭氧不但具有抗炎、镇痛作用，而且具有减少炎性因子释放、扩张血管、改善微循环、减轻组织水肿、粘连的作用，从而达到缓解疼痛、减轻了炎性反应、消除无菌性炎症的目的[2]。
玻璃酸钠为膝关节滑液的主要成分，起着润滑、覆盖、屏障及缓冲应力作用。当发生膝关节创伤性滑膜炎时，关节滑液中玻璃酸钠浓度及有效成分明显降低，致使关节功能发生障碍。临床上采用关节腔内注射玻璃酸钠，补充关节内玻璃酸钠的浓度，使滑膜表面覆盖了大量的玻璃酸钠而形成保护膜，在关节腔内起润滑作用，从而改善关节功能，缓解关节疼痛。本组资料还显示，臭氧治疗膝关节创伤性滑膜炎的近期临床疗效与玻璃酸钠组比较有统计学意义，且不良反应明显少于玻璃酸钠组。研究表明，臭氧治疗膝关节创伤性滑膜炎具有较好的临床疗效，临床应用中具有微创、安全、操作技术简便、费用较低，无神经血管等损伤等并发症发生，是一项治疗膝关节创伤性滑膜炎安全有效的新技术，疗效满意，值得推广。
参考文献
[1]刘柏龄.中医骨伤学[M].北京：人民卫生出版社，2000：264.
[2]何晓峰，李彦豪，陈汉威，等 ......
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