HELLP综合征合并急性肾功能衰竭6例的护理体会
【关键词】 HELLP综合征；急性肾功能衰竭：血浆置换；连续性血液滤过
文章编号：1003-1383(2011)05-0660-03 中图分类号：R473.5 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.058
HELLP综合征(Hemolysis，Elevated LiverEnzymes，and Low Platelets Syndrome，HELLP)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点[1]。其发生率占重度妊高征的18.9%，患者的病死率达24.0%[2]，对母婴危害较大。我科2009年4月～2011年6月共收治6例产后HELLP综合征合并急性肾衰竭患者，入院后立即采取血浆置换联合连续性血液滤过，经过精心的治疗及护理，患者胆红素和肝酶降至正常，肾功能恢复正常，现将护理总结如下。
临床资料
1.一般资料 我科2009年4月～2011年6月收治产后HELLP综合征合并急性肾衰竭患者6例，其中初产妇1例，经产妇5例。年龄25~41岁，平均33岁，孕周29~37周，平均32周。全部患者均出现肝酶进行性升高，血小板计数进行性下降，凝血时间部分延长，有不同程度恶心、呕吐、上腹部不适，水肿，少尿，3例出现皮肤黏膜淤斑或牙龈出血，2例解血尿、黑便，5例大量腹水，1例抽搐。6例患者均在产科终止妊娠后转入肾内科继续治疗。
2.治疗方法 血浆置换联合连续性血液滤过疗法，每天或隔天1次，连续4~6次；同时给予保肝退黄、止血补血、降压、抗感染等对症支持治疗。血液净化时均采用中心静脉留置单针双腔导管，小剂量低分子肝素抗凝，序贯血浆置换和血液滤过治疗在费森尤斯4008s血透机上进行，血浆分离器用费森尤斯，血流速度为100 ml/min，以20 ml/min的速度分离血浆，置换血浆量2000~2500 ml /次；继之进行血液滤过，血流量为200~220 L/min。
护理措施
1.血液净化的护理
(1)血管通路的建立：在B超引导下行右颈内静脉双腔导管插管并留置，患者取平卧去枕位，右颈部皮肤常规消毒、铺巾，局部用1%利多卡因局麻，按颈内静脉插管操作规程置入一次性双腔导管(益心达双腔导管，规格11.5Fr、20 cm)，缝针固定导管于皮肤，覆盖无菌纱布。
(2)血液净化中的护理：①重点观察血压变化，及时补充置换液量，防止低血压的发生。 每30 min测量1次血压、心率，准确评估每小时液体出入量，每小时计算出入量1次，根据出入量及血压情况，及时调整超滤率及置换液的速度并准确记录，注意及时补充置换液量，防止出现严重的低血压。②观察滤器有无凝血征兆，防止凝血。由于患者存在凝血功能异常，常采用小剂量低分子肝素抗凝治疗，保持体内肝素化，是保证血液净化治疗顺利进行的关键。因此，严密观察滤器、管路凝血情况，每30 min监测动脉压、静脉压、跨膜压等各项数值的变化，每小时使用生理盐水100~200 ml冲洗滤器。
(3)血管通路的护理：严格无菌操作，置管处每日给予换药，保持敷料清洁干燥，做到随湿随换，以防止导管感染；定时检查通路是否连接完好，被动体位或意识模糊患者注意妥善固定导管，必要时采用约束带约束上肢，防止导管扭曲、打折或脱出；每3天用纯肝素封管，观察有无导管内凝血，若有血凝块及时报告医生进行溶栓处理。
2.病情观察 给予多参数心电监护，严密监测BP、P、R、T，观察患者神志、瞳孔的变化，及时发现脑出血等并发症的发生。注意观察尿液、尿色、粪便颜色、性质及量的变化等，严格记录24 h出入量，如有异常及时报告医生处理。观察患者有无抽搐现象，抽搐时将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，使用开口器或压舌板，防止咬伤唇、舌；观察、记录抽搐的程度，持续时间及生命体征的变化；加床栏，防止抽搐时坠床。遵医嘱及时抽血查电解质、肝肾功能、凝血功能等，以便及时调整治疗方案。
3.预防出血 凝血功能异常者，注意观察皮肤、牙龈、口腔、结膜及注射部位有无出血。进行护理操作时动作轻柔，静脉穿刺力求“一针见血”，穿刺完毕充分按压10~15 min；观察子宫收缩及阴道流血情况，并准确记录；使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙及硬牙刷刷牙；注意皮肤清洁，避免挠抓；饮食宜选择温和无刺激的流质饮食，避免食用粗糙、煎炸和过热的食物。
4.生活护理 保持病房安静，灯光柔和，定时开窗通风；保持床单位整洁、干燥，使用气垫床，定时协助病人翻身、叩背，每日口腔、会阴护理2次，擦身1次，便后用温水冲洗会阴，勤换会阴垫，保持会阴部清洁。
5.心理护理 本病发病急，进展迅速，并发症多，抢救难度大，患者及家属心理压力大，常会出现恐惧、焦虑，甚至绝望的心理，同时终止妊娠后患者感情脆弱，痛苦和压抑，故必须加强和重视心理辅导和护理，多给患者心理上的支持，关心安慰患者，向患者宣教疾病的相关知识，包括疾病的诱因、治疗以及预后，以提高患者认知水平，正确认识疾病；并向患者及其家属介绍一些治愈病例，增强患者战胜疾病的信心；嘱家属尽量多陪伴患者、关爱患者，争取家庭、社会有效的支持，以缓解患者紧张情绪。
6.饮食护理 早期应严格控制蛋白质，每日供给优质蛋白质16~20克(0.5 g•kg-1•d-1)，防止尿素氮、酸性代谢和钾的生成；适量补充氨基酸和能量，每日保证1500～2000千焦的热卡，以减少体内蛋白质分解；限制水分和钠盐摄入，一般每日入液量维持在500~800 ml，每日限食盐1.5~3.0克。饮食应清淡易消化，可进食牛奶、鸡蛋汤等，少量多餐，逐步从流质过度到半流质。应避免过热、粗糙及高钾食物(橘子、香蕉、红枣)等摄入，还应避免饮用新鲜果汁。 多尿期可食富有维生素、钾和蛋白质的食物。康复期逐渐恢复普通饮食及高蛋白的食物。
护理体会HELLP综合征合并急性肾功能衰竭发病急，进展迅速，易导致多器官功能衰竭，死亡率高。经及时处理和精心护理，6例患者无一例死亡，全部痊愈出院。提示在适时终止妊娠后，及时配合医生给予血浆置换联合连续性血液滤过等综合疗法，持续心电监护，在血液净化中、净化后密切观察病情变化，防止低血压、滤器凝血及导管脱落等意外发生，准确记录出入量，同时做好患者的生活护理、心理护理，防止出血等护理措施，对HELLP综合征合并急性肾功能衰竭的康复具有十分重要的意义。
参考文献
[1]周飞虎，高志英，宋 青，等.HELLP综合征合并多器官功能障碍综合征的临床治疗[J].军医进修学院学报，2010,31(12):1205-1207.
[2]Vidaeff AC，Yeomans ER.Corticosteroids for the syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets(HELLP)：what evidence[J]. Minerva Ginecol，2007，59(2)：183-190.
[3]胡 蓉, 蔡国华. 妊娠期高血压疾病合并HELLP综合征的护理体会[J].江苏医药, 2009, 35(5)：614.
(收稿日期：2011-08-25 修回日期：2011-09-29)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(韦丽芳 黄色丹 赖珍琼 黄花玉)
文章编号：1003-1383(2011)05-0660-03 中图分类号：R473.5 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.058
HELLP综合征(Hemolysis，Elevated LiverEnzymes，and Low Platelets Syndrome，HELLP)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点[1]。其发生率占重度妊高征的18.9%，患者的病死率达24.0%[2]，对母婴危害较大。我科2009年4月～2011年6月共收治6例产后HELLP综合征合并急性肾衰竭患者，入院后立即采取血浆置换联合连续性血液滤过，经过精心的治疗及护理，患者胆红素和肝酶降至正常，肾功能恢复正常，现将护理总结如下。
临床资料
1.一般资料 我科2009年4月～2011年6月收治产后HELLP综合征合并急性肾衰竭患者6例，其中初产妇1例，经产妇5例。年龄25~41岁，平均33岁，孕周29~37周，平均32周。全部患者均出现肝酶进行性升高，血小板计数进行性下降，凝血时间部分延长，有不同程度恶心、呕吐、上腹部不适，水肿，少尿，3例出现皮肤黏膜淤斑或牙龈出血，2例解血尿、黑便，5例大量腹水，1例抽搐。6例患者均在产科终止妊娠后转入肾内科继续治疗。
2.治疗方法 血浆置换联合连续性血液滤过疗法，每天或隔天1次，连续4~6次；同时给予保肝退黄、止血补血、降压、抗感染等对症支持治疗。血液净化时均采用中心静脉留置单针双腔导管，小剂量低分子肝素抗凝，序贯血浆置换和血液滤过治疗在费森尤斯4008s血透机上进行，血浆分离器用费森尤斯，血流速度为100 ml/min，以20 ml/min的速度分离血浆，置换血浆量2000~2500 ml /次；继之进行血液滤过，血流量为200~220 L/min。
护理措施
1.血液净化的护理
(1)血管通路的建立：在B超引导下行右颈内静脉双腔导管插管并留置，患者取平卧去枕位，右颈部皮肤常规消毒、铺巾，局部用1%利多卡因局麻，按颈内静脉插管操作规程置入一次性双腔导管(益心达双腔导管，规格11.5Fr、20 cm)，缝针固定导管于皮肤，覆盖无菌纱布。
(2)血液净化中的护理：①重点观察血压变化，及时补充置换液量，防止低血压的发生。 每30 min测量1次血压、心率，准确评估每小时液体出入量，每小时计算出入量1次，根据出入量及血压情况，及时调整超滤率及置换液的速度并准确记录，注意及时补充置换液量，防止出现严重的低血压。②观察滤器有无凝血征兆，防止凝血。由于患者存在凝血功能异常，常采用小剂量低分子肝素抗凝治疗，保持体内肝素化，是保证血液净化治疗顺利进行的关键。因此，严密观察滤器、管路凝血情况，每30 min监测动脉压、静脉压、跨膜压等各项数值的变化，每小时使用生理盐水100~200 ml冲洗滤器。
(3)血管通路的护理：严格无菌操作，置管处每日给予换药，保持敷料清洁干燥，做到随湿随换，以防止导管感染；定时检查通路是否连接完好，被动体位或意识模糊患者注意妥善固定导管，必要时采用约束带约束上肢，防止导管扭曲、打折或脱出；每3天用纯肝素封管，观察有无导管内凝血，若有血凝块及时报告医生进行溶栓处理。
2.病情观察 给予多参数心电监护，严密监测BP、P、R、T，观察患者神志、瞳孔的变化，及时发现脑出血等并发症的发生。注意观察尿液、尿色、粪便颜色、性质及量的变化等，严格记录24 h出入量，如有异常及时报告医生处理。观察患者有无抽搐现象，抽搐时将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，使用开口器或压舌板，防止咬伤唇、舌；观察、记录抽搐的程度，持续时间及生命体征的变化；加床栏，防止抽搐时坠床。遵医嘱及时抽血查电解质、肝肾功能、凝血功能等，以便及时调整治疗方案。
3.预防出血 凝血功能异常者，注意观察皮肤、牙龈、口腔、结膜及注射部位有无出血。进行护理操作时动作轻柔，静脉穿刺力求“一针见血”，穿刺完毕充分按压10~15 min；观察子宫收缩及阴道流血情况，并准确记录；使用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙及硬牙刷刷牙；注意皮肤清洁，避免挠抓；饮食宜选择温和无刺激的流质饮食，避免食用粗糙、煎炸和过热的食物。
4.生活护理 保持病房安静，灯光柔和，定时开窗通风；保持床单位整洁、干燥，使用气垫床，定时协助病人翻身、叩背，每日口腔、会阴护理2次，擦身1次，便后用温水冲洗会阴，勤换会阴垫，保持会阴部清洁。
5.心理护理 本病发病急，进展迅速，并发症多，抢救难度大，患者及家属心理压力大，常会出现恐惧、焦虑，甚至绝望的心理，同时终止妊娠后患者感情脆弱，痛苦和压抑，故必须加强和重视心理辅导和护理，多给患者心理上的支持，关心安慰患者，向患者宣教疾病的相关知识，包括疾病的诱因、治疗以及预后，以提高患者认知水平，正确认识疾病；并向患者及其家属介绍一些治愈病例，增强患者战胜疾病的信心；嘱家属尽量多陪伴患者、关爱患者，争取家庭、社会有效的支持，以缓解患者紧张情绪。
6.饮食护理 早期应严格控制蛋白质，每日供给优质蛋白质16~20克(0.5 g•kg-1•d-1)，防止尿素氮、酸性代谢和钾的生成；适量补充氨基酸和能量，每日保证1500～2000千焦的热卡，以减少体内蛋白质分解；限制水分和钠盐摄入，一般每日入液量维持在500~800 ml，每日限食盐1.5~3.0克。饮食应清淡易消化，可进食牛奶、鸡蛋汤等，少量多餐，逐步从流质过度到半流质。应避免过热、粗糙及高钾食物(橘子、香蕉、红枣)等摄入，还应避免饮用新鲜果汁。 多尿期可食富有维生素、钾和蛋白质的食物。康复期逐渐恢复普通饮食及高蛋白的食物。
护理体会HELLP综合征合并急性肾功能衰竭发病急，进展迅速，易导致多器官功能衰竭，死亡率高。经及时处理和精心护理，6例患者无一例死亡，全部痊愈出院。提示在适时终止妊娠后，及时配合医生给予血浆置换联合连续性血液滤过等综合疗法，持续心电监护，在血液净化中、净化后密切观察病情变化，防止低血压、滤器凝血及导管脱落等意外发生，准确记录出入量，同时做好患者的生活护理、心理护理，防止出血等护理措施，对HELLP综合征合并急性肾功能衰竭的康复具有十分重要的意义。
参考文献
[1]周飞虎，高志英，宋 青，等.HELLP综合征合并多器官功能障碍综合征的临床治疗[J].军医进修学院学报，2010,31(12):1205-1207.
[2]Vidaeff AC，Yeomans ER.Corticosteroids for the syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets(HELLP)：what evidence[J]. Minerva Ginecol，2007，59(2)：183-190.
[3]胡 蓉, 蔡国华. 妊娠期高血压疾病合并HELLP综合征的护理体会[J].江苏医药, 2009, 35(5)：614.
(收稿日期：2011-08-25 修回日期：2011-09-29)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(韦丽芳 黄色丹 赖珍琼 黄花玉)